Что такое холецистит

Рас­про­стра­нён­ное вос­па­ли­тель­ное забо­ле­ва­ние били­ар­ной систе­мы холе­ци­стит – это острое или хро­ни­че­ское вос­па­ле­ние стен­ки желч­но­го пузы­ря, чаще все­го раз­ви­ва­ю­ще­е­ся на фоне желч­но­ка­мен­ной болез­ни. Забо­ле­ва­ние раз­ви­ва­ет­ся у людей после 40 лет и без лече­ния ведёт к эмпи­е­ме, пер­фо­ра­ции и пери­то­ни­ту.

Ковар­ство остро­го холе­ци­сти­та заклю­ча­ет­ся в его спо­соб­но­сти мас­ки­ро­вать­ся под инфаркт мио­кар­да, пан­кре­а­тит или про­бод­ную язву. Симп­то­мы могут напо­ми­нать почеч­ную коли­ку или пнев­мо­нию. Одна­ко, по мере обту­ра­ции пузыр­но­го про­то­ка кам­нем, симп­то­мо­ком­плекс ста­но­вит­ся более выра­жен­ным и име­ет чёт­кие нару­ше­ния:

отто­ка жел­чи и мото­ри­ки пузы­ря;
целост­но­сти сли­зи­стой и стен­ки (флег­мо­на, ган­гре­на);
систем­ной вос­па­ли­тель­ной реак­ции (SIRS);
функ­ции пече­ни (холе­стаз);
гемо­ди­на­ми­ки (били­ар­ный сеп­сис).

Пра­виль­ной поста­нов­ке диа­гно­за спо­соб­ству­ет уль­тра­зву­ко­вое иссле­до­ва­ние брюш­ной поло­сти и поло­жи­тель­ный уль­тра­зву­ко­вой симп­том Мер­фи. Назна­ча­ет­ся общий ана­лиз кро­ви, био­хи­мия пече­ни, МР-холан­гио­гра­фия и КТ. Лече­ние вклю­ча­ет в себя экс­трен­ную лапа­ро­ско­пи­че­скую холе­ци­ст­эк­то­мию в пер­вые 72 часа, анти­био­ти­ки и инфу­зи­он­ную тера­пию.

Впер­вые холе­ци­стит опи­сал Хирург Кохер в 19 веке. В насто­я­щее вре­мя холе­ци­ст­эк­то­мия — одна из самых частых пла­но­вых опе­ра­ций в мире. В свя­зи с этим хирур­гия совер­шен­ству­ет одно­пор­то­вые и NOTES-тех­но­ло­гии.

Сто­ит отме­тить, что каль­ку­лёз­ный холе­ци­стит состав­ля­ет 90% слу­ча­ев. У пожи­лых паци­ен­тов с диа­бе­том часто раз­ви­ва­ет­ся ган­гре­ноз­ная фор­ма с мини­маль­ной болью.

Основные причины заболеваемости

До сих пор клю­че­вым зве­ном остро­го каль­ку­лёз­но­го холе­ци­сти­та явля­ет­ся обту­ра­ция шей­ки пузы­ря или пузыр­но­го про­то­ка кам­нем. Нет сомне­ний, что застой жел­чи, ише­мия стен­ки и при­со­еди­не­ние инфек­ции запус­ка­ют гной­ное вос­па­ле­ние. Досто­вер­но извест­но, что во вре­мя про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са без опе­ра­ции насту­па­ет ган­гре­на и пер­фо­ра­ция.

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 3 фор­мы холе­ци­сти­та.

Ост­рый каль­ку­лёз­ный холе­ци­стит

Кото­рый свя­зан с кам­нем в пузыр­ном про­то­ке. Одна­ко, в даль­ней­шем вра­чи выде­ли­ли бес­ка­мен­ный холе­ци­стит у реани­ма­ци­он­ных боль­ных на парен­те­раль­ном пита­нии.

Хро­ни­че­ский каль­ку­лёз­ный холе­ци­стит

Суще­ству­ет как исход повтор­ных при­сту­пов коли­ки. Осно­вой пато­ло­гии явля­ет­ся скле­роз и атро­фия стен­ки, фор­ми­ро­ва­ние «фар­фо­ро­во­го» пузы­ря. В неко­то­рых аспек­тах про­во­дят­ся парал­ле­ли с риском рака (каль­ци­фи­ка­ция стен­ки). Паци­ен­ты с «отклю­чён­ным» желч­ным пузы­рём, прак­ти­че­ски все­гда нуж­да­ют­ся в пла­но­вой опе­ра­ции.

Ост­рый бес­ка­мен­ный и фер­мен­та­тив­ный

Соглас­но кото­рым ожог сли­зи­стой пан­кре­а­ти­че­ски­ми фер­мен­та­ми или ише­мия при шоке вызы­ва­ют некроз без кам­ня.

В чём схо­дят­ся мно­гие хирур­ги, так это в том, что ост­рый холе­ци­стит — пока­за­ние к опе­ра­ции в «золо­тые 72 часа». То есть про­мед­ле­ние ведёт к плот­но­му инфиль­тра­ту и рис­ку кон­вер­сии на лапа­ро­то­мию. Учё­ны­ми опре­де­ле­ны Токий­ские кри­те­рии тяже­сти (Grade I–III).

Симптоматика холецистита

Типич­ное раз­ви­тие остро­го при­сту­па начи­на­ет­ся с желч­ной коли­ки, кото­рая не про­хо­дит более 6 часов. Боль у боль­ных сме­ща­ет­ся из эпи­га­стрия в пра­вое под­ре­бе­рье. После холе­ци­ст­эк­то­мии симп­то­мы исче­за­ют пол­но­стью.

Глав­ным мая­ком нару­ше­ний ста­но­вят­ся боле­вой и инток­си­ка­ци­он­ный син­дро­мы, такие как:

посто­ян­ная нарас­та­ю­щая боль в пра­вом под­ре­бе­рье с ирра­ди­а­ци­ей в лопат­ку;
поло­жи­тель­ный симп­том Мер­фи (задерж­ка дыха­ния при паль­па­ции);
тош­но­та, мно­го­крат­ная рво­та, не при­но­ся­щая облег­че­ния;
лихо­рад­ка до 38–39°C с озно­бом;
напря­же­ние мышц и паль­пи­ру­е­мое дно желч­но­го пузы­ря при водян­ке.

Все­го, выде­ля­ют 4 мор­фо­ло­ги­че­ские ста­дии: ката­раль­ную, флег­мо­ноз­ную, ган­гре­ноз­ную и пер­фо­ра­тив­ную.

Диагностические мероприятия

Клю­че­вым мето­дом явля­ет­ся УЗИ брюш­ной поло­сти с оцен­кой тол­щи­ны стен­ки и симп­то­ма Мер­фи. Понят­но, что на началь­ных эта­пах паци­ент гре­ет пра­вый бок. Исклю­че­ния могут состав­лять пла­но­вые осмот­ры.

Когда кли­ни­ка яркая, адек­ват­ность УЗИ допол­ня­ет­ся лабо­ра­тор­ны­ми теста­ми. Основ­ной опрос вклю­ча­ет выяс­не­ние пище­во­го ана­мне­за. Важ­ны такие момен­ты, как:

опре­де­ле­ние утол­ще­ния стен­ки пузы­ря >4 мм и нали­чия кон­кре­мен­тов;
нали­чие или отсут­ствие лей­ко­ци­то­за со сдви­гом вле­во.

Как извест­но, КТ и МР-холан­гио­гра­фия пока­за­ны при подо­зре­нии на холе­до­хо­ли­ти­аз. Паци­ент сда­ёт био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви.

В ходе тести­ро­ва­ния важ­но исклю­чить пан­кре­а­тит, поэто­му врач-хирург назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

УЗИ орга­нов брюш­ной поло­сти;
общий ана­лиз кро­ви и био­хи­мию (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, ами­ла­за);
МР-холан­гио­гра­фию;
ЭКГ и коа­гу­ло­грам­му перед опе­ра­ци­ей.

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет про­ве­де­ние эндо­ско­пи­че­ско­го УЗИ (эндо­со­но­гра­фии), когда дат­чик в ДПК даёт деталь­ную кар­ти­ну мик­ро­хо­ле­до­хо­ли­ти­а­за.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, изле­чить холе­ци­стит мож­но толь­ко холе­ци­ст­эк­то­ми­ей. Кам­ни без опе­ра­ции ведут к реци­ди­ву. Про­грес­си­ру­ю­щая ган­гре­на ведёт к пер­фо­ра­ции и смер­ти. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность гос­пи­та­ли­за­ции после лапа­ро­ско­пи­че­ской опе­ра­ции — 1–3 дня.

Очень ред­кие паци­ен­ты живут с «отклю­чён­ным» пузы­рём без послед­ствий. Холе­ци­стит ста­но­вит­ся ургент­ной пато­ло­ги­ей, поэто­му суще­ству­ют про­то­ко­лы early surgery. Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия создать кам­не­рас­тво­ря­ю­щие пре­па­ра­ты без гепа­то­ток­сич­но­сти.

Для мно­гих хирур­гов суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что дроб­ное пита­ние, отказ от голо­да­ния и жёст­ких диет, кон­троль веса и свое­вре­мен­ное уда­ле­ние симп­том­ных кам­ней явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми про­фи­лак­ти­ки. Отказ от алко­го­ля, лече­ние глист­ной инва­зии (опи­стор­хоз) явля­ют­ся при­чи­на­ми, замед­ля­ю­щи­ми хро­ни­за­цию.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия били­ар­ной хирур­гии золо­той стан­дарт — лапа­ро­ско­пи­че­ская холе­ци­ст­эк­то­мия. Вся кон­сер­ва­тив­ная тера­пия направ­ле­на на пред­опе­ра­ци­он­ную под­го­тов­ку. Не суще­ству­ет анти­био­ти­ка, спо­соб­но­го выле­чить обту­ра­ци­он­ный холе­ци­стит без уда­ле­ния пузы­ря.

При­ме­ня­ют­ся цефа­ло­спо­ри­ны 3 поко­ле­ния и мет­ро­ни­да­зол, голод, холод на живот и инфу­зи­он­ная тера­пия. Одна­ко, опе­ра­ция долж­на быть выпол­не­на в пер­вые 72 часа. Дру­гим при­знан­ным мето­дом при тяжё­лом сома­ти­че­ском ста­ту­се явля­ет­ся чре­скож­ная холе­ци­сто­сто­мия под кон­тро­лем УЗИ.

Одна­ко, сре­ди побоч­ных дей­ствий холе­ци­ст­эк­то­мии отме­ча­ют­ся: повре­жде­ние холе­до­ха, син­дром «куль­ти», пост­хо­ле­ци­ст­эк­то­ми­че­ская диа­рея. Если у боль­но­го син­дром Мириз­зи, врач выпол­ня­ет пла­сти­ку холе­до­ха.

Сто­ит отме­тить, что для адап­та­ции паци­ен­тов к опе­ра­ции и сни­же­ния стра­ха нар­ко­за при­ме­ня­ют­ся разъ­яс­ни­тель­ные бесе­ды. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет осо­знать малую трав­ма­тич­ность лапа­ро­ско­пии, немно­го свык­нуть­ся с дре­на­жом и помо­гать мед­сест­ре в ран­ней акти­ви­за­ции.

Полез­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми после опе­ра­ции счи­та­ет­ся дие­та №5, отказ от жир­но­го и дру­гие, кото­рые сни­жа­ют нагруз­ку на сфинк­тер Одди и улуч­ша­ют адап­та­цию, спо­соб­ству­ют смяг­че­нию отдель­ных симп­то­мов.