Что такое иммунодефицит у детей

Гете­ро­ген­ная груп­па забо­ле­ва­ний имму­но­де­фи­цит у детей – это врож­дён­ное или при­об­ре­тён­ное нару­ше­ние рабо­ты одно­го или несколь­ких зве­ньев иммун­ной систе­мы, при­во­дя­щее к повы­шен­ной вос­при­им­чи­во­сти к инфек­ци­ям. Пато­ло­гия раз­ви­ва­ет­ся в ран­нем воз­расте и без над­ле­жа­щей диа­гно­сти­ки и тера­пии ведёт к тяжё­лым ослож­не­ни­ям и инва­ли­ди­за­ции.

Ковар­ство имму­но­де­фи­ци­та заклю­ча­ет­ся в том, что частые ОРВИ счи­та­ют­ся «нор­мой» для дет­са­дов­ско­го ребён­ка, а задерж­ка физи­че­ско­го раз­ви­тия спи­сы­ва­ет­ся на рахит. Симп­то­мы могут напо­ми­нать баналь­ные про­сту­ды или аллер­гию. Одна­ко, по мере деком­пен­са­ции, симп­то­мо­ком­плекс ста­но­вит­ся более выра­жен­ным и име­ет чёт­кие нару­ше­ния:

про­ти­во­ин­фек­ци­он­ной защи­ты (оппор­ту­ни­сти­че­ские инфек­ции);
фор­ми­ро­ва­ния поствак­ци­наль­но­го отве­та;
лим­фо­ид­ной тка­ни (гипо­пла­зия мин­да­лин);
ауто­то­ле­рант­но­сти (ауто­им­мун­ные цито­пе­нии);
роста и физи­че­ско­го раз­ви­тия.

Пра­виль­ной поста­нов­ке диа­гно­за спо­соб­ству­ет тща­тель­ный сбор семей­но­го ана­мне­за и имму­но­ло­ги­че­ское фено­ти­пи­ро­ва­ние. Назна­ча­ет­ся общий ана­лиз кро­ви, опре­де­ле­ние сыво­ро­точ­ных имму­но­гло­бу­ли­нов, про­точ­ная цито­мет­рия и гене­ти­че­ское секве­ни­ро­ва­ние. Лече­ние вклю­ча­ет в себя заме­сти­тель­ную тера­пию внут­ри­вен­ны­ми имму­но­гло­бу­ли­на­ми, транс­план­та­цию кост­но­го моз­га и ген­ную тера­пию.

Впер­вые тяжё­лую ком­би­ни­ро­ван­ную недо­ста­точ­ность опи­сал швей­цар­ский педи­атр в 1950‑х годах («пузырь­ко­вый маль­чик»). В насто­я­щее вре­мя часто­та пер­вич­ных имму­но­де­фи­ци­тов состав­ля­ет 1 на 2000–10000 ново­рож­дён­ных. В свя­зи с этим меди­ци­на внед­ря­ет нео­на­таль­ный скри­нинг на TREC и KREC.

Сто­ит отме­тить, что пато­ло­гия делит­ся на пер­вич­ные (ПИД — гене­ти­че­ские, более 450 форм) и вто­рич­ные (ВИЧ-инфек­ция, имму­но­су­прес­сив­ная тера­пия, бел­ко­во-энер­ге­ти­че­ская недо­ста­точ­ность). У детей ран­не­го воз­рас­та наи­бо­лее опас­ны гумо­раль­ные дефек­ты (агам­ма­г­ло­бу­ли­не­мия Бру­то­на).

Основные причины заболеваемости

До сих пор клю­че­вым зве­ном пер­вич­ных дефек­тов явля­ет­ся мута­ция в генах, отве­ча­ю­щих за созре­ва­ние и функ­цию Т- и В‑лимфоцитов, а так­же фаго­ци­тоз. Нет сомне­ний, что полом­ка на ран­них эта­пах гемо­по­э­за ведёт к бло­ку диф­фе­рен­ци­ров­ки кле­ток-кил­ле­ров. Досто­вер­но извест­но, что во вре­мя про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са ребё­нок ста­но­вит­ся мише­нью для услов­но-пато­ген­ной фло­ры.

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 4 груп­пы пер­вич­ных имму­но­де­фи­ци­тов у детей.

Ком­би­ни­ро­ван­ные (ТКИН)

Кото­рая свя­за­на с дефек­том общей гам­ма-цепи цито­ки­но­вых рецеп­то­ров (X‑SCID). Одна­ко, в даль­ней­шем вра­чи выде­ли­ли аде­но­зин­де­з­ами­наз­ную недо­ста­точ­ность, под­да­ю­щу­ю­ся фер­мент­ной тера­пии.

Гумо­раль­ные (В‑клеточные) дефек­ты

Суще­ству­ют при болез­ни Бру­то­на (BTK), ОВИН (общая вари­а­бель­ная иммун­ная недо­ста­точ­ность) и селек­тив­ном дефи­ци­те IgA. Осно­вой пато­ло­гии явля­ет­ся отсут­ствие анти­те­ло­об­ра­зо­ва­ния. В неко­то­рых аспек­тах про­во­дят­ся парал­ле­ли с брон­хо­эк­та­за­ми и ауто­им­му­ни­те­том. Дети без лече­ния имму­но­гло­бу­ли­на­ми, прак­ти­че­ски все­гда поги­ба­ют от пнев­мо­нии.

Кле­точ­ные дефек­ты и син­дро­мы с лом­ко­стью хро­мо­сом

Соглас­но кото­рым син­дром Ди Джор­джи (деле­ция 22q11) или атак­сия-теле­ан­ги­эк­та­зия про­яв­ля­ют­ся поро­ка­ми серд­ца, гипо­каль­ци­е­ми­ей и моз­жеч­ко­вы­ми рас­строй­ства­ми.

Фаго­ци­тар­ные и врож­дён­но­го имму­ни­те­та

В чём схо­дят­ся мно­гие имму­но­ло­ги, так это в том, что 10 насто­ра­жи­ва­ю­щих при­зна­ков ПИД долж­ны знать все роди­те­ли. То есть более 4 оти­тов в год, 2 пнев­мо­ний, реци­ди­ви­ру­ю­щие глу­бо­кие абсцес­сы и необ­хо­ди­мость в/в анти­био­ти­ков — повод для обсле­до­ва­ния.

Симптоматика иммунодефицита у детей

Типич­ное раз­ви­тие мани­фе­сти­ру­ет на пер­вом году жиз­ни при ТКИН или после 6 меся­цев (при исто­ще­нии мате­рин­ских анти­тел) при агам­ма­г­ло­бу­ли­не­мии. Инфек­ции у боль­ных реци­ди­ви­ру­ют, пло­хо под­да­ют­ся стан­дарт­ным дозам анти­био­ти­ков. После нача­ла заме­сти­тель­ной тера­пии каче­ство жиз­ни рез­ко улуч­ша­ет­ся.

Глав­ным мая­ком нару­ше­ний ста­но­вят­ся инфек­ци­он­ные и пара­ин­фек­ци­он­ные син­дро­мы, такие как:

тяжё­лые гной­ные оти­ты, сину­си­ты и затяж­ные пнев­мо­нии;
хро­ни­че­ская диа­рея с отста­ва­ни­ем в весе (маль­аб­сорб­ция);
отсут­ствие или малые раз­ме­ры лим­фо­уз­лов и мин­да­лин;
ослож­не­ния на живые вак­ци­ны (БЦЖит, вак­ци­но­ас­со­ци­и­ро­ван­ный полио­ми­е­лит);
гриб­ко­вые пора­же­ния кожи и сли­зи­стых (молоч­ни­ца >1 года).

Все­го, выде­ля­ют 4 сте­пе­ни тяже­сти тече­ния инфек­ци­он­но­го син­дро­ма: ком­пен­си­ро­ван­ное, суб­ком­пен­си­ро­ван­ное, деком­пен­си­ро­ван­ное и тер­ми­наль­ное.

Диагностические мероприятия

Клю­че­вым мето­дом диа­гно­сти­ки явля­ет­ся имму­но­фе­но­ти­пи­ро­ва­ние лим­фо­ци­тов и опре­де­ле­ние имму­но­гло­бу­ли­нов сыво­рот­ки. Понят­но, что на началь­ных эта­пах педи­атр лечит «затяж­ной брон­хит». Исклю­че­ния могут состав­лять семьи с уже извест­ной мута­ци­ей.

Когда ребё­нок пере­нёс пнев­мо­нию два­жды за год, адек­ват­ность про­сто­го ана­ли­за кро­ви низ­кая, поэто­му основ­ной упор дела­ет­ся на рас­ши­рен­ную имму­но­грам­му и TREC-скри­нинг. Важ­ны такие момен­ты, как:

опре­де­ле­ние реак­ции Ман­ту и руб­чи­ка БЦЖ (ослож­нён­ный или нет);
нали­чие или отсут­ствие род­ствен­ных бра­ков и ран­них смер­тей в семье от инфек­ций.

Как извест­но, про­точ­ная цито­мет­рия счи­та­ет наив­ные Т‑клетки и NK-клет­ки. Паци­ент про­хо­дит гене­ти­че­ское секве­ни­ро­ва­ние (панель ПИД) для вери­фи­ка­ции мута­ции.

В ходе тести­ро­ва­ния важ­но исклю­чить ВИЧ, поэто­му врач-имму­но­лог назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

общий ана­лиз кро­ви (лим­фо­пе­ния, тром­бо­ци­то­пе­ния);
опре­де­ле­ние IgG, IgA, IgM, IgE;
суб­по­пу­ля­ции лим­фо­ци­тов (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56);
ПЦР ДНК на TREC и KREC из сухо­го пят­на ново­рож­дён­но­го.

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет про­ве­де­ние теста на анти­те­ла к вак­цин­ным анти­ге­нам (столб­няк, диф­те­рия), когда поствак­ци­наль­ный ответ даёт деталь­ную кар­ти­ну функ­ци­о­наль­ной спо­соб­но­сти В‑клеток выра­ба­ты­вать защи­ту.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, изле­чить пер­вич­ный гене­ти­че­ский дефект мож­но толь­ко ТКМ или ген­ной тера­пи­ей. Заме­сти­тель­ная тера­пия внут­ри­вен­ны­ми имму­но­гло­бу­ли­на­ми поз­во­ля­ет дожить до взрос­ло­го воз­рас­та. Про­грес­си­ру­ю­щие инфек­ции без Ig-тера­пии ведут к лёгоч­но­му серд­цу и леталь­но­му исхо­ду. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность жиз­ни с болез­нью Бру­то­на на тера­пии дости­га­ет 50 лет.

Очень ред­кие боль­ные с селек­тив­ным дефи­ци­том IgA живут нор­маль­но при усло­вии лече­ния аллер­гии. ПИД ста­но­вит­ся управ­ля­е­мым забо­ле­ва­ни­ем во мно­гих стра­нах, поэто­му суще­ству­ют про­грам­мы нео­на­таль­но­го скри­нин­га. Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия внед­рить CRISPR-тех­но­ло­гии редак­ти­ро­ва­ния гено­ма ство­ло­вых кле­ток.

Для мно­гих имму­но­ло­гов суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что ран­нее рас­по­зна­ва­ние 10 насто­ра­жи­ва­ю­щих при­зна­ков, отказ от живых вак­цин при подо­зре­нии на ТКИН, гене­ти­че­ское кон­суль­ти­ро­ва­ние семей с ПИД явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми про­фи­лак­ти­ки ослож­не­ний. Тща­тель­ная гиги­е­на, про­ти­во­мик­роб­ная про­фи­лак­ти­ка три­ме­то­при­мом и изо­ля­ция от инфек­ций в ожи­да­нии ТКМ явля­ют­ся при­чи­на­ми, даю­щи­ми шанс на выжи­ва­ние.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия имму­но­ло­гии тера­пия пожиз­нен­ная и ком­плекс­ная. Вся помощь направ­ле­на на заме­ще­ние дефект­но­го зве­на и защи­ту от инфек­ций. Не суще­ству­ет трав, спо­соб­ных заме­нить отсут­ству­ю­щий ген.

При­ме­ня­ют­ся регу­ляр­ные внут­ри­вен­ные или под­кож­ные инфу­зии донор­ско­го имму­но­гло­бу­ли­на G (ИГВВ) каж­дые 3–4 неде­ли. Одна­ко, это лишь пас­сив­ная защи­та без созда­ния памя­ти. Дру­гим при­знан­ным ради­каль­ным мето­дом явля­ет­ся алло­ген­ная транс­план­та­ция гемо­по­э­ти­че­ских ство­ло­вых кле­ток (ТГСК) от здо­ро­во­го доно­ра.

Одна­ко, сре­ди рис­ков ТГСК отме­ча­ют­ся: реак­ция «транс­план­тат про­тив хозя­и­на» (РТПХ), оттор­же­ние, тяжё­лые инфек­ции. Если у ребён­ка ТКИН, врач поме­ща­ет его в сте­риль­ный бокс до при­жив­ле­ния кле­ток.

Сто­ит отме­тить, что для адап­та­ции семьи к тяжё­ло­му диа­гно­зу и сни­же­ния стиг­ма­ти­за­ции при­ме­ня­ют­ся пси­хо­со­ци­аль­ные мето­ды. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет роди­те­лям осо­знать гене­ти­че­скую при­ро­ду болез­ни, немно­го свык­нуть­ся с еже­ме­сяч­ны­ми капель­ни­ца­ми и помо­гать волон­тё­рам вме­сте пере­жи­вать недуг.

Полез­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми во вре­мя тера­пии счи­та­ет­ся сана­ция оча­гов инфек­ции, физи­че­ская реа­би­ли­та­ция и дру­гие, кото­рые сни­жа­ют мик­роб­ную нагруз­ку и улуч­ша­ют каче­ство жиз­ни, спо­соб­ству­ют смяг­че­нию отдель­ных симп­то­мов.