Что такое косоглазие

Рас­про­стра­нён­ная офталь­мо­ло­ги­че­ская пато­ло­гия косо­гла­зие (стра­бизм) – это откло­не­ние зри­тель­ной оси одно­го из глаз от общей точ­ки фик­са­ции, при­во­дя­щее к нару­ше­нию бино­ку­ляр­но­го зре­ния. Забо­ле­ва­ние раз­ви­ва­ет­ся в дет­ском воз­расте и без лече­ния ведёт к стой­кой амблио­пии («лени­вый глаз») и инва­лид­но­сти по зре­нию.

Ковар­ство косо­гла­зия заклю­ча­ет­ся в том, что ребё­нок не жалу­ет­ся на дво­е­ние, так как мозг подав­ля­ет «непра­виль­ную» кар­тин­ку. Симп­то­мы могут быть едва замет­ны лишь при уста­ло­сти. Одна­ко, по мере деком­пен­са­ции, симп­то­мо­ком­плекс ста­но­вит­ся более выра­жен­ным и име­ет чёт­кие нару­ше­ния:

бино­ку­ляр­но­го син­те­за (фузия);
остро­ты зре­ния кося­ще­го гла­за (амблио­пия);
эсте­ти­ки лица и поло­же­ния голо­вы;
про­стран­ствен­но­го вос­при­я­тия и глу­би­ны;
соци­аль­ной адап­та­ции и профори­ен­та­ции.

Пра­виль­ной поста­нов­ке диа­гно­за спо­соб­ству­ет опре­де­ле­ние угла Гирш­бер­га и изме­ре­ние остро­ты зре­ния. Назна­ча­ет­ся авто­ре­фрак­то­мет­рия на широ­кий зра­чок, синопто­фор, цве­то­тест и кон­суль­та­ция нев­ро­ло­га. Лече­ние вклю­ча­ет в себя опти­че­скую кор­рек­цию, плеопти­ку (заклей­ки), ортоп­ти­че­ские упраж­не­ния и хирур­гию глаз­ных мышц.

Впер­вые о косо­гла­зии писал ещё Гип­по­крат, но опе­ра­ции на мыш­цах начал Диф­фен­бах в 19 веке. В насто­я­щее вре­мя до 5% детей име­ют стра­бизм. В свя­зи с этим офталь­мо­ло­гия стре­мит­ся завер­шить хирур­ги­че­ский этап до шко­лы, что­бы сохра­нить пла­стич­ность моз­га.

Сто­ит отме­тить, что пато­ло­гия быва­ет содру­же­ствен­ной (глаз косит во все сто­ро­ны оди­на­ко­во) и пара­ли­ти­че­ской (объ­ём дви­же­ний огра­ни­чен). Схо­дя­ще­е­ся косо­гла­зие типич­но для даль­но­зор­ко­сти, рас­хо­дя­ще­е­ся — для бли­зо­ру­ко­сти.

Основные причины заболеваемости

До сих пор глав­ным зве­ном содру­же­ствен­но­го косо­гла­зия счи­та­ет­ся нару­ше­ние бино­ку­ляр­ной фузии. Нет сомне­ний, что раз­ни­ца в остро­те зре­ния или рефрак­ции двух глаз (ани­зо­мет­ро­пия) ведёт к выклю­че­нию худ­ше­го из акта зре­ния. Досто­вер­но извест­но, что во вре­мя про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са гла­зо­дви­га­тель­ные мыш­цы оста­ют­ся интакт­ны­ми, но мозг их «раз­во­дит».

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 3 типа по про­ис­хож­де­нию.

Акко­мо­да­ци­он­ное косо­гла­зие

Кото­рое свя­за­но с гипер­мет­ро­пи­ей. Одна­ко, в даль­ней­шем вра­чи выяс­ни­ли, что кор­рек­ция очка­ми пол­но­стью уби­ра­ет угол при акко­мо­да­ци­он­ной фор­ме.

Неак­ко­мо­да­ци­он­ное и частич­но-акко­мо­да­ци­он­ное

Суще­ству­ет при врож­дён­ной сла­бо­сти мышц, трав­мах, ката­рак­те. Осно­вой пато­ло­гии явля­ет­ся меха­ни­че­ский или иннер­ва­ци­он­ный дис­ба­ланс. В неко­то­рых аспек­тах про­во­дят­ся парал­ле­ли с ДЦП и син­дро­мом Дау­на. Дети с родо­вы­ми трав­ма­ми, прак­ти­че­ски все­гда име­ют пара­ли­ти­че­ское косо­гла­зие.

Пара­ли­ти­че­ское

Соглас­но кото­ро­му пора­жён отво­дя­щий, гла­зо­дви­га­тель­ный или бло­ко­вый нерв. Воз­ни­ка­ет дипло­пия (дво­е­ние) и кри­во­шея.

В чём схо­дят­ся все дет­ские офталь­мо­ло­ги, так это в том, что косо­гла­зие нуж­но начи­нать лечить с пер­во­го дня выяв­ле­ния. То есть пла­стич­ность ней­ро­нов с воз­рас­том пада­ет. Учё­ны­ми опре­де­ле­ны сро­ки сен­си­тив­но­го пери­о­да: до 5–7 лет, когда мож­но вос­ста­но­вить бино­ку­ляр­ность.

Симптоматика косоглазия

Типич­ное раз­ви­тие начи­на­ет­ся с пери­о­ди­че­ско­го откло­не­ния гла­за при уста­ло­сти, кото­рое поз­же ста­но­вит­ся посто­ян­ным. Дипло­пия у боль­ных при содру­же­ствен­ной фор­ме отсут­ству­ет (супрес­сия). После успеш­ной опе­ра­ции гла­за ста­но­вят­ся сим­мет­рич­ны­ми, но бино­ку­ляр­ность может не вос­ста­но­вить­ся.

Глав­ным мая­ком нару­ше­ний ста­но­вят­ся визу­аль­ные и функ­ци­о­наль­ные зна­ки, такие как:

види­мое откло­не­ние одно­го гла­за к носу или вис­ку;
при­щу­ри­ва­ние и пово­рот голо­вы вбок (тор­ти­кол­лис);
низ­кая остро­та зре­ния кося­ще­го гла­за без орга­ни­че­ских при­чин;
отсут­ствие глу­би­ны и сте­рео­эф­фек­та (ребё­нок про­ма­хи­ва­ет­ся мимо игруш­ки);
жало­бы на дво­е­ние толь­ко при пара­ли­ти­че­ской фор­ме.

Все­го, выде­ля­ют 4 типа по направ­ле­нию: схо­дя­ще­е­ся (эзо­тро­пия), рас­хо­дя­ще­е­ся (экзо­тро­пия), вер­ти­каль­ное и сме­шан­ное.

Диагностические мероприятия

Клю­че­вым мето­дом явля­ет­ся опре­де­ле­ние угла косо­гла­зия по Гирш­бер­гу и про­ба с при­кры­ва­ни­ем (cover-test). Понят­но, что на началь­ных эта­пах пери­о­ди­че­ское косо­гла­зие заме­ча­ют лишь род­ствен­ни­ки. Исклю­че­ния могут состав­лять фото, где вид­на асим­мет­рия бли­ков.

Когда косо­гла­зие ста­ло посто­ян­ным, адек­ват­ность про­бы с откры­ва­ни­ем поз­во­ля­ет выявить содру­же­ствен­ность. Основ­ной опрос роди­те­лей каса­ет­ся сро­ков появ­ле­ния. Важ­ны такие момен­ты, как:

опре­де­ле­ние остро­ты зре­ния каж­до­го гла­за без и с кор­рек­ци­ей;
нали­чие или отсут­ствие дипло­пии и вынуж­ден­но­го поло­же­ния голо­вы.

Как извест­но, скиа­ско­пия с цик­ло­пле­ги­ей исклю­ча­ет акко­мо­да­ци­он­ный ком­по­нент. Паци­ент про­хо­дит тест Уор­са (цве­то­тест) для оцен­ки бино­ку­ляр­но­сти.

В ходе тести­ро­ва­ния важ­но исклю­чить рети­нобла­сто­му, поэто­му врач-офталь­мо­лог назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

визо­мет­рию и авто­ре­фрак­то­мет­рию;
био­мик­ро­ско­пию и офталь­мо­ско­пию глаз­но­го дна;
изме­ре­ние угла косо­гла­зия на синопто­фо­ре;
кон­суль­та­цию нев­ро­ло­га при паре­зах.

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет про­ве­де­ние ОКТ маку­ляр­ной зоны, когда ска­ни­ро­ва­ние даёт деталь­ную кар­ти­ну фик­са­ции кося­ще­го гла­за для про­гно­за вос­ста­нов­ле­ния.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, изле­чить кос­ме­ти­че­ский дефект опе­ра­ци­ей мож­но, но вер­нуть бино­ку­ляр­ность слож­но. Про­грес­си­ру­ю­щая амблио­пия без окклю­зии ведёт к функ­ци­о­наль­ной сле­по­те и инва­лид­но­сти. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность плеопти­че­ско­го лече­ния — 1–2 года закле­ек.

Очень ред­кие дети вос­ста­нав­ли­ва­ют зре­ние без заклей­ки при усло­вии ран­не­го нача­ла. Косо­гла­зие ста­но­вит­ся при­чи­ной огра­ни­че­ния про­фес­сий (лёт­чик, води­тель), поэто­му суще­ству­ют скри­нин­ги в род­до­мах. Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия создать вир­ту­аль­ные тре­на­жё­ры для фузии.

Для мно­гих офталь­мо­ло­гов суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что ран­няя очко­вая кор­рек­ция амет­ро­пий, стро­гое соблю­де­ние режи­ма окклю­зии, тре­ни­ров­ки на синопто­фо­ре явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми вос­ста­нов­ле­ния. Гим­на­сти­ка для глаз, огра­ни­че­ние гад­же­тов у дошколь­ни­ков явля­ют­ся при­чи­на­ми, сни­жа­ю­щи­ми риск деком­пен­са­ции фории.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия стра­биз­мо­ло­гии так­ти­ка трёх­этап­на: очки, окклю­зия, опе­ра­ция. Вся помощь направ­ле­на на вос­ста­нов­ле­ние сим­мет­рии и фузии. Не суще­ству­ет капель, выпрям­ля­ю­щих глаз без мышц.

При­ме­ня­ют­ся пра­виль­ные очки и диплоп­ти­че­ские упраж­не­ния (приз­мы). Одна­ко, при пара­ли­ти­че­ской фор­ме нуж­на опе­ра­ция. Дру­гим при­знан­ным мето­дом явля­ет­ся хемо­де­нер­ва­ция боту­ло­ток­си­ном (Ботокс), вре­мен­но пара­ли­зу­ю­щая силь­ную мыш­цу.

Одна­ко, сре­ди побоч­ных эффек­тов боток­са отме­ча­ют­ся: птоз века, дипло­пия, непол­ная кор­рек­ция. Если угол боль­шой, врач выпол­ня­ет мио­пла­сти­ку — ослаб­ле­ние или уси­ле­ние гла­зо­дви­га­тель­ных мышц.

Сто­ит отме­тить, что для адап­та­ции ребён­ка к заклей­ке и сни­же­ния исте­рик при­ме­ня­ют­ся игро­вые и моти­ва­ци­он­ные мето­ды. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет малы­шу осо­знать полез­ность окклю­зии, немно­го свык­нуть­ся с ярким пла­сты­рем и помо­гать роди­те­лям вме­сте играть в «пират­ские» игры.

Полез­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми после опе­ра­ции счи­та­ет­ся курс ортоп­ти­ки (при­бо­ры «Руче­ёк», «Пау­чок») и дру­гие, кото­рые сни­жа­ют риск реци­ди­ва и раз­ви­ва­ют бино­ку­ляр­ный рефлекс, спо­соб­ству­ют смяг­че­нию отдель­ных симп­то­мов.