Что такое лимфостаз нижних конечностей

Хро­ни­че­ское про­грес­си­ру­ю­щее забо­ле­ва­ние лим­фа­ти­че­ской систе­мы лим­фо­стаз (лим­фе­де­ма) ниж­них конеч­но­стей – это нару­ше­ние отто­ка лим­фы, при­во­дя­щее к стой­ко­му отё­ку, уплот­не­нию тка­ней и сло­но­во­сти. Забо­ле­ва­ние раз­ви­ва­ет­ся после травм, опе­ра­ций или врож­дён­ной гипо­пла­зии сосу­дов и без лече­ния инва­ли­ди­зи­ру­ет.

Ковар­ство лим­фо­ста­за заклю­ча­ет­ся в его необ­ра­ти­мо­сти на позд­них ста­ди­ях, когда кожа ста­но­вит­ся похо­жей на апель­си­но­вую кор­ку. Симп­то­мы могут напо­ми­нать веноз­ную недо­ста­точ­ность или сер­деч­ные отё­ки. Одна­ко, по мере накоп­ле­ния бел­ка в интер­сти­ции, симп­то­мо­ком­плекс ста­но­вит­ся более выра­жен­ным и име­ет чёт­кие нару­ше­ния:

лим­фод­ре­наж­ной функ­ции;
тро­фи­ки кожи и под­кож­ной клет­чат­ки;
иммун­ной защи­ты конеч­но­сти (рожи­стое вос­па­ле­ние);
фор­мы и объ­ё­ма ноги;
подвиж­но­сти суста­вов и ходь­бы.

Пра­виль­ной поста­нов­ке диа­гно­за спо­соб­ству­ет сбор ана­мне­за (опе­ра­ции, рожа) и уль­тра­зву­ко­вое дуп­лекс­ное ска­ни­ро­ва­ние вен. Назна­ча­ет­ся лим­фос­цин­ти­гра­фия, МР-лим­фо­гра­фия и био­им­пе­дан­со­мет­рия. Лече­ние вклю­ча­ет в себя ком­плекс­ную физи­че­скую про­ти­во­отёч­ную тера­пию, ком­прес­си­он­ный три­ко­таж и мик­ро­хи­рур­ги­че­ское шун­ти­ро­ва­ние.

Впер­вые тер­мин «сло­но­вая болезнь» опи­сан в антич­но­сти. В насто­я­щее вре­мя вто­рич­ный лим­фо­стаз после онко­ло­ги­че­ских опе­ра­ций (маст­эк­то­мия, уда­ле­ние лим­фо­уз­лов) явля­ет­ся основ­ной при­чи­ной. В свя­зи с этим мик­ро­хи­рур­гия раз­ра­ба­ты­ва­ет мето­ды супер­мик­ро­хи­рур­ги­че­ско­го ана­сто­мо­за (LVA).

Сто­ит отме­тить, что пер­вич­ный лим­фо­стаз (болезнь Милроя) встре­ча­ет­ся ред­ко. Вто­рич­ный же раз­ви­ва­ет­ся после рожи­сто­го вос­па­ле­ния, травм и луче­вой тера­пии. У жен­щин после рака молоч­ной желе­зы риск лим­фо­ста­за руки дости­га­ет 30%.

Основные причины заболеваемости

До сих пор клю­че­вым зве­ном вто­рич­но­го лим­фо­ста­за явля­ет­ся меха­ни­че­ская обструк­ция или раз­ру­ше­ние лим­фа­ти­че­ских кол­лек­то­ров. Нет сомне­ний, что застой лим­фы, бога­той бел­ком, сти­му­ли­ру­ет фиб­роб­ла­сты и ведёт к необ­ра­ти­мо­му фиб­ро­зу. Досто­вер­но извест­но, что во вре­мя про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са при­со­еди­ня­ет­ся рожи­стое вос­па­ле­ние, усу­губ­ля­ю­щее обструк­цию.

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 2 типа лим­фо­ста­за.

Пер­вич­ный (врож­дён­ный)

Кото­рый свя­зан с гипо­пла­зи­ей, апла­зи­ей или гипер­пла­зи­ей лим­фа­ти­че­ских сосу­дов (син­дром Милроя, Мей­жа). Одна­ко, в даль­ней­шем вра­чи выде­ли­ли болезнь Нонне-Милроя с лим­фо­ре­ей.

Вто­рич­ный (при­об­ре­тён­ный)

Суще­ству­ет после хирур­ги­че­ско­го уда­ле­ния пахо­вых лим­фо­уз­лов, луче­вой тера­пии, реци­ди­ви­ру­ю­щей рожи. Осно­вой пато­ло­гии явля­ет­ся фиб­роз и обли­те­ра­ция путей. В неко­то­рых аспек­тах про­во­дят­ся парал­ле­ли с онко­ло­ги­че­ской насто­ро­жен­но­стью (блок паке­та узлов при мета­ста­зах). Жен­щи­ны после гистер­эк­то­мии с лим­фа­де­нэк­то­ми­ей, прак­ти­че­ски все­гда име­ют отёк одной или обе­их ног.

Пара­зи­тар­ная тео­рия (филя­ри­а­тоз)

Соглас­но кото­рой в тро­пи­ках лим­фо­стаз вызы­ва­ют гель­мин­ты Wuchereria bancrofti, заку­по­ри­ва­ю­щие узлы.

В чём схо­дят­ся мно­гие лим­фо­ло­ги, так это в том, что «плюс-ткань» не ухо­дит от моче­гон­ных. То есть это не водя­ни­стый отёк, а бел­ко­вый, тре­бу­ю­щий меха­ни­че­ской эва­ку­а­ции. Учё­ны­ми опре­де­ле­ны ста­дии по клас­си­фи­ка­ции ISL: 0 (латент­ная), I (мяг­кий отёк, исче­за­ет за ночь), II (спон­тан­но не исче­за­ет, фиб­роз) и III (сло­но­вость с дефор­ма­ци­ей).

Симптоматика лимфостаза нижних конечностей

Типич­ное раз­ви­тие начи­на­ет­ся с пре­хо­дя­ще­го отё­ка сто­пы и лодыж­ки к вече­ру. Кожа у боль­ных посте­пен­но утол­ща­ет­ся, фор­ми­ру­ет­ся подуш­ка на тыле сто­пы (симп­том Стем­ме­ра). После кур­са ману­аль­но­го лим­фод­ре­на­жа объ­ём ноги зна­чи­тель­но умень­ша­ет­ся.

Глав­ным мая­ком нару­ше­ний ста­но­вят­ся тро­фи­че­ские и визу­аль­ные зна­ки, такие как:

мяг­кий без­бо­лез­нен­ный отёк на ран­ней ста­дии;
невоз­мож­ность взять кожу в склад­ку на тыле сто­пы (поло­жи­тель­ный симп­том Стем­ме­ра);
гипер­ке­ра­тоз, папил­ло­ма­тоз­ные раз­рас­та­ния и «лим­фор­рея»;
сло­но­вость, обез­об­ра­жи­ва­ю­щая конеч­ность;
реци­ди­ви­ру­ю­щие рожи­стые вос­па­ле­ния с высо­кой лихо­рад­кой.

Все­го, выде­ля­ют 4 ста­дии: 0 (латент­ная), I (обра­ти­мая), II (фиб­роз­ная) и III (эле­фан­ти­аз, сло­но­вость).

Диагностические мероприятия

Клю­че­вым мето­дом явля­ет­ся кли­ни­че­ский осмотр с изме­ре­ни­ем окруж­но­стей и оцен­кой симп­то­ма Стем­ме­ра. Понят­но, что на началь­ных эта­пах паци­ент­ка пута­ет лим­фоо­тёк с веноз­ным. Исклю­че­ния могут состав­лять онко­па­ци­ен­ты, пре­ду­пре­ждён­ные о рис­ке.

Когда диа­гноз неясен, адек­ват­ность УЗИ вен исклю­ча­ет ТГВ. Основ­ной упор дела­ет­ся на лим­фос­цин­ти­гра­фию. Важ­ны такие момен­ты, как:

опре­де­ле­ние вре­ме­ни транс­пор­та изо­то­па и сте­пе­ни кол­ла­те­раль­но­го сбро­са;
нали­чие или отсут­ствие веноз­но­го рефлюк­са и сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти.

Как извест­но, био­им­пе­дан­со­мет­рия коли­че­ствен­но оце­ни­ва­ет вне­кле­точ­ную жид­кость. Паци­ент про­хо­дит МР-лим­фо­гра­фию для пла­ни­ро­ва­ния опе­ра­ции.

В ходе тести­ро­ва­ния важ­но исклю­чить онко­ло­ги­че­ский реци­див, поэто­му врач-лим­фо­лог назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

УЗДГ вен ниж­них конеч­но­стей;
лим­фос­цин­ти­гра­фию;
МРТ с кон­тра­сти­ро­ва­ни­ем;
общий ана­лиз кро­ви и коа­гу­ло­грам­му.

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет про­ве­де­ние флю­о­рес­цент­ной лим­фо­гра­фии с индо­ци­а­ни­ном зелё­ным, когда каме­ра в реаль­ном вре­ме­ни даёт деталь­ную кар­ти­ну дви­же­ния лим­фы и места бло­ка.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, изле­чить лим­фо­стаз на ста­дии фиб­ро­за нель­зя, но мож­но кон­тро­ли­ро­вать объ­ём. Про­грес­си­ру­ю­щий фиб­роз и рожа ведут к сло­но­во­сти и инва­лид­но­сти. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность ком­прес­си­он­ной тера­пии — пожиз­нен­но.

Очень ред­кие боль­ные вос­ста­нав­ли­ва­ют отток после ЛВА-шун­ти­ро­ва­ния на ран­них ста­ди­ях. Лим­фо­стаз ста­но­вит­ся ослож­не­ни­ем онко­хи­рур­гии, поэто­му суще­ству­ют про­то­ко­лы про­фи­лак­ти­ки (кине­зио­тей­пи­ро­ва­ние, лим­фод­ре­наж). Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия создать имплан­ти­ру­е­мые лим­фа­ти­че­ские пом­пы.

Для мно­гих лим­фо­ло­гов суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что ноше­ние ком­прес­си­он­но­го три­ко­та­жа 2–3 клас­са, ману­аль­ный лим­фод­ре­наж, гиги­е­на стоп и свое­вре­мен­ное лече­ние гриб­ка ног­тей явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми кон­тро­ля. Избе­га­ние пере­гре­ва, саун, травм и уку­сов насе­ко­мых явля­ют­ся при­чи­на­ми, предот­вра­ща­ю­щи­ми рожи­стое вос­па­ле­ние.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия лим­фо­ло­гии осно­ва — ком­плекс­ная физи­че­ская про­ти­во­отёч­ная тера­пия (КФПТ). Вся помощь направ­ле­на на эва­ку­а­цию лим­фы и раз­мяг­че­ние фиб­ро­за. Не суще­ству­ет таб­ле­ток, рас­са­сы­ва­ю­щих «плюс-ткань».

При­ме­ня­ют­ся ману­аль­ный лим­фод­ре­наж, мно­го­слой­ное бан­да­жи­ро­ва­ние корот­кой рас­тя­жи­мо­стью и пнев­мо­ком­прес­сия. Одна­ко, без после­ду­ю­ще­го ком­прес­си­он­но­го три­ко­та­жа эффект теря­ет­ся. Дру­гим при­знан­ным хирур­ги­че­ским мето­дом явля­ет­ся лим­фо­ве­ноз­ный ана­сто­моз (LVA) или транс­план­та­ция лим­фо­уз­лов.

Одна­ко, сре­ди побоч­ных дей­ствий опе­ра­ции отме­ча­ют­ся: тром­боз ана­сто­мо­за, про­грес­си­ро­ва­ние фиб­ро­за, дли­тель­ное зажив­ле­ние. Если у боль­ной сло­но­вость, врач выпол­ня­ет резек­ци­он­ную дер­ма­то­фас­цио­ли­п­эк­то­мию.

Сто­ит отме­тить, что для адап­та­ции паци­ен­тов к посто­ян­но­му ноше­нию ком­прес­сии и сни­же­ния депрес­сии от обез­об­ра­жен­но­сти при­ме­ня­ют­ся пси­хо­со­ци­аль­ные мето­ды. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет осо­знать неиз­ле­чи­мость, но кон­тро­ли­ру­е­мость, немно­го свык­нуть­ся с три­ко­та­жем и помо­гать семье в ухо­де за кожей.

Полез­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми после дре­на­жа счи­та­ет­ся ЛФК в ком­прес­сии, пла­ва­ние и дру­гие, кото­рые сни­жа­ют лим­фо­стаз и улуч­ша­ют тро­фи­ку, спо­соб­ству­ют смяг­че­нию отдель­ных симп­то­мов.