Что такое мигрень

Широ­ко рас­про­стра­нён­ное нев­ро­ло­ги­че­ское забо­ле­ва­ние миг­рень – это хро­ни­че­ская парок­сиз­маль­ная цефал­гия, про­яв­ля­ю­ща­я­ся при­сту­па­ми интен­сив­ной пуль­си­ру­ю­щей одно­сто­рон­ней голов­ной боли. Забо­ле­ва­ние раз­ви­ва­ет­ся у людей моло­до­го воз­рас­та, зна­чи­тель­но чаще у жен­щин, и без лече­ния при­во­дит к соци­аль­ной дез­адап­та­ции и абу­зус­ной голов­ной боли.

Ковар­ство миг­ре­ни заклю­ча­ет­ся в её мно­го­об­ра­зии: аура может симу­ли­ро­вать инсульт (геми­пле­ги­че­ская фор­ма), а тош­но­та — отрав­ле­ние. Симп­то­мы на пике при­сту­па пол­но­стью лиша­ют тру­до­спо­соб­но­сти. Кли­ни­ка име­ет чёт­кие нару­ше­ния:

сосу­ди­сто­го тону­са цере­браль­ных арте­рий;
актив­но­сти три­ге­ми­но-вас­ку­ляр­ной систе­мы;
сен­сор­но­го вос­при­я­тия (фото‑, фоно‑, осмо­фо­бия);
желу­доч­но-кишеч­ной мото­ри­ки (тош­но­та, рво­та);
цик­ла сон-бодр­ство­ва­ние (при­ступ часто раз­ре­ша­ет­ся сном).

Пра­виль­ной поста­нов­ке диа­гно­за спо­соб­ству­ет сбор днев­ни­ка голов­ной боли и соот­вет­ствие кри­те­ри­ям ICHD‑3. Назна­ча­ет­ся МРТ голов­но­го моз­га с ангио­гра­фи­ей, УЗДГ бра­хио­це­фаль­ных сосу­дов и кон­суль­та­ция оку­ли­ста. Лече­ние вклю­ча­ет в себя трип­та­ны для купи­ро­ва­ния при­сту­па и про­фи­лак­ти­че­скую тера­пию анти­де­прес­сан­та­ми, анти­кон­вуль­сан­та­ми или моно­кло­наль­ны­ми анти­те­ла­ми.

Впер­вые миг­рень опи­сал Гип­по­крат как «геми­кра­нию». В насто­я­щее вре­мя миг­рень вхо­дит в топ‑3 при­чин инва­ли­ди­за­ции сре­ди нев­ро­ло­ги­че­ских болез­ней. В свя­зи с этим меди­ци­на раз­ра­ба­ты­ва­ет анта­го­ни­сты CGRP-рецеп­то­ров и ней­ро­мо­ду­ля­ци­он­ные устрой­ства.

Сто­ит отме­тить, что пато­ло­гия име­ет ген­дер­ную изби­ра­тель­ность (жен­щи­ны боле­ют в 3 раза чаще) и чёт­кую связь с мен­стру­аль­ным цик­лом. У куриль­щиц с аурой рез­ко повы­шен риск ише­ми­че­ско­го инсуль­та.

Основные причины заболеваемости

До сих пор клю­че­вой счи­та­ет­ся тео­рия кор­ти­каль­ной рас­про­стра­ня­ю­щей­ся депрес­сии (вол­на депо­ля­ри­за­ции ней­ро­нов при ауре) с после­ду­ю­щей акти­ва­ци­ей три­ге­ми­но-вас­ку­ляр­ной систе­мы. Нет сомне­ний, что выброс каль­ци­то­нин-ген-род­ствен­но­го пеп­ти­да (CGRP) вызы­ва­ет ней­ро­ген­ное вос­па­ле­ние и рас­ши­ре­ние сосу­дов. Досто­вер­но извест­но, что во вре­мя при­сту­па боле­вой порог рез­ко сни­жа­ет­ся (цен­траль­ная сен­си­ти­за­ция).

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 3 фор­мы миг­ре­ни.

Миг­рень без ауры (про­стая)

Кото­рая свя­за­на с клас­си­че­ской пуль­си­ру­ю­щей болью, для­щей­ся от 4 до 72 часов. Одна­ко, в даль­ней­шем вра­чи выде­ли­ли частую эпи­зо­ди­че­скую (менее 15 дней) и хро­ни­че­скую (более 15 дней в месяц).

Миг­рень с аурой (клас­си­че­ская)

Суще­ству­ет у 25% паци­ен­тов. Осно­вой пато­ло­гии явля­ет­ся обра­ти­мый оча­го­вый нев­ро­ло­ги­че­ский дефи­цит: зри­тель­ные ско­то­мы, вспыш­ки, мер­ца­ние, оне­ме­ние поло­ви­ны лица. В неко­то­рых аспек­тах про­во­дят­ся парал­ле­ли с ТИА. Жен­щи­ны с аурой, при­ни­ма­ю­щие КОКи, прак­ти­че­ски все­гда риску­ют инсуль­том.

Три­ге­ми­но-веге­та­тив­ные и осо­бые фор­мы

Соглас­но кото­рым геми­пле­ги­че­ская миг­рень гене­ти­че­ски детер­ми­ни­ро­ва­на (мута­ция CACNA1A), а вести­бу­ляр­ная про­яв­ля­ет­ся голо­во­кру­же­ни­ем.

В чём схо­дят­ся мно­гие цефал­го­ло­ги, так это в том, что избы­ток обез­бо­ли­ва­ю­щих ведёт к абу­зус­ной голов­ной боли. То есть более 10 доз трип­та­нов в месяц пре­вра­ща­ют эпи­зо­ди­че­скую миг­рень в хро­ни­че­скую. Учё­ны­ми опре­де­ле­ны триг­ге­ры: крас­ное вино, шоко­лад, голод, нару­ше­ние режи­ма сна и стресс.

Симптоматика мигрени

Типич­ное раз­ви­тие при­сту­па про­хо­дит через ста­дии: про­дром (раз­дра­жи­тель­ность, зево­та), ауру (если есть), боле­вую фазу и пост­дром (раз­би­тость). Боль у боль­ных уси­ли­ва­ет­ся от физи­че­ской актив­но­сти, вынуж­дая лежать в тём­ной тишине. После рво­ты или сна насту­па­ет облег­че­ние.

Глав­ным мая­ком нару­ше­ний ста­но­вят­ся цефал­ги­че­ские и веге­та­тив­ные зна­ки, такие как:

одно­сто­рон­няя пуль­си­ру­ю­щая боль в вис­ке или глаз­ни­це;
тош­но­та, мно­го­крат­ная рво­та на пике боли;
све­то­бо­язнь (фото­фо­бия) и непе­ре­но­си­мость гром­ких зву­ков (фоно­фо­бия);
зри­тель­ные нару­ше­ния: выпа­де­ние полей, зиг­за­ги перед гла­за­ми;
голо­во­кру­же­ние и зало­жен­ность уха.

Все­го, выде­ля­ют 4 ста­дии при­сту­па: про­дро­маль­ную, ауры, боле­вую и пост­дро­маль­ную.

Диагностические мероприятия

Клю­че­вым мето­дом диа­гно­сти­ки явля­ет­ся кли­ни­че­ское интер­вью и веде­ние днев­ни­ка голов­ной боли. Понят­но, что на началь­ных эта­пах паци­ент спи­сы­ва­ет боль на «сосу­ды» или «атмо­сфер­ное дав­ле­ние». Исклю­че­ния могут состав­лять паци­ен­ты с аурой, напу­ган­ные инсуль­том.

Когда ати­пич­ная аура длит­ся более часа, адек­ват­ность про­сто­го осмот­ра недо­ста­точ­на, поэто­му основ­ной упор дела­ет­ся на МРТ. Важ­ны такие момен­ты, как:

опре­де­ле­ние дли­тель­но­сти при­сту­па (4–72 часа) и одно­сто­рон­но­сти;
нали­чие или отсут­ствие крас­ных фла­гов (вне­зап­ная «гро­мо­по­доб­ная» боль).

Как извест­но, МР-ангио­гра­фия исклю­ча­ет ане­вриз­му и маль­фор­ма­цию. Паци­ент про­хо­дит кон­суль­та­цию оку­ли­ста для оцен­ки полей зре­ния и глаз­но­го дна.

В ходе тести­ро­ва­ния важ­но исклю­чить опу­холь и височ­ный арте­ри­ит, поэто­му врач-нев­ро­лог назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

МРТ голов­но­го моз­га с ангио­гра­фи­ей;
УЗДГ сосу­дов шеи;
общий и био­хи­ми­че­ский ана­лиз кро­ви;
СОЭ и СРБ (при подо­зре­нии на арте­ри­ит).

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет про­ве­де­ние ЭЭГ при геми­пле­ги­че­ской фор­ме, когда запись исклю­ча­ет эпи­леп­ти­че­ский генез ауры.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, изле­чить миг­рень пол­но­стью нель­зя, но мож­но сни­зить часто­ту при­сту­пов до 1–2 в месяц. Про­грес­си­ру­ю­щая хро­ни­за­ция ведёт к лекар­ствен­но­му абу­зу­су и инва­лид­но­сти. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность ата­ки — 24 часа без лече­ния и око­ло 2 часов при ран­нем при­ё­ме трип­та­на.

Очень ред­кие паци­ен­ты дости­га­ют стой­кой ремис­сии после боту­ли­но­те­ра­пии или моно­кло­наль­ных анти­тел. Миг­рень ста­но­вит­ся при­чи­ной огром­ных эко­но­ми­че­ских потерь, поэто­му суще­ству­ют про­грам­мы «Шко­ла голов­ной боли». Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия создать бло­ка­то­ры PACAP-рецеп­то­ров.

Для мно­гих цефал­го­ло­гов суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что режим дня, пол­но­цен­ный сон, отказ от алко­го­ля и пище­вых про­во­ка­то­ров (сыр, шоко­лад, глу­та­мат натрия), дози­ро­ван­ная аэроб­ная нагруз­ка явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми про­фи­лак­ти­ки. Игло­ре­флек­со­те­ра­пия, био­ло­ги­че­ская обрат­ная связь явля­ют­ся при­чи­на­ми, сни­жа­ю­щи­ми часто­ту атак.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия нев­ро­ло­гии так­ти­ка «стра­ти­фи­ци­ро­ван­ная»: лёг­кие ата­ки — НПВС, тяжё­лые — трип­та­ны. Вся тера­пия направ­ле­на на абор­ти­ро­ва­ние при­сту­па. Не суще­ству­ет аналь­ге­ти­ка, спо­соб­но­го заме­нить про­ти­во­миг­ре­ноз­ное сред­ство.

При­ме­ня­ют­ся трип­та­ны (сумат­рип­тан, эле­трип­тан) — аго­ни­сты серо­то­ни­на, сужа­ю­щие сосу­ды и бло­ки­ру­ю­щие CGRP. Одна­ко, при ише­ми­че­ской болез­ни серд­ца они про­ти­во­по­ка­за­ны. Дру­гим при­знан­ным мето­дом про­фи­лак­ти­ки явля­ет­ся боту­ли­но­ток­син типа А (Ботокс) и моно­кло­наль­ные анти­те­ла (Эре­ну­маб).

Одна­ко, сре­ди побоч­ных дей­ствий трип­та­нов отме­ча­ют­ся: тяжесть за гру­ди­ной, паре­сте­зии, серо­то­ни­но­вый син­дром при соче­та­нии с анти­де­прес­сан­та­ми. Если у боль­но­го хро­ни­че­ская фор­ма с абу­зу­сом, врач про­во­дит деток­си­ка­цию и назна­ча­ет пре­га­ба­лин.

Сто­ит отме­тить, что для адап­та­ции паци­ен­тов к жиз­ни с миг­ре­нью и сни­же­ния тре­во­ги ожи­да­ния при­сту­па при­ме­ня­ют­ся когни­тив­но-пове­ден­че­ская тера­пия и релак­са­ци­он­ные мето­ди­ки. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет осо­знать триг­ге­ры, немно­го свык­нуть­ся с необ­хо­ди­мо­стью носить с собой таб­лет­ки и помо­гать семье созда­вать «тихую ком­на­ту».

Полез­ны­ми неме­ди­ка­мен­тоз­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми счи­та­ет­ся охла­жда­ю­щий шлем, мас­саж ворот­ни­ко­вой зоны и дру­гие, кото­рые сни­жа­ют сен­си­ти­за­цию и улуч­ша­ют веноз­ный отток, спо­соб­ству­ют смяг­че­нию отдель­ных симп­то­мов.