Что такое мышечная дистрофия

Груп­па наслед­ствен­ных нерв­но-мышеч­ных забо­ле­ва­ний мышеч­ная дис­тро­фия – это про­грес­си­ру­ю­щая деге­не­ра­ция ске­лет­ных мышц, при­во­дя­щая к сим­мет­рич­ной сла­бо­сти и атро­фии без пора­же­ния цен­траль­ных мото­ней­ро­нов. Забо­ле­ва­ние раз­ви­ва­ет­ся в дет­ском или под­рост­ко­вом воз­расте и без под­дер­жи­ва­ю­щей тера­пии ведёт к пол­ной обез­дви­жен­но­сти.

Ковар­ство мышеч­ной дис­тро­фии заклю­ча­ет­ся в необ­ра­ти­мо­сти про­цес­са: гибель мио­ци­тов с заме­ще­ни­ем жиро­вой и соеди­ни­тель­ной тка­нью. Началь­ные симп­то­мы могут напо­ми­нать плос­ко­сто­пие или мотор­ную нелов­кость. Одна­ко, по мере рас­па­да дис­тро­фи­на, симп­то­мо­ком­плекс ста­но­вит­ся более выра­жен­ным и име­ет чёт­кие нару­ше­ния:

мышеч­ной силы и тону­са (гипо­то­ния);
опо­ро­спо­соб­но­сти и поход­ки («ути­ная»);
дыха­тель­ной муску­ла­ту­ры (рестрик­тив­ный тип);
сер­деч­ной мыш­цы (кар­дио­мио­па­тия);
кон­трак­тур и дефор­ма­ций ске­ле­та.

Пра­виль­ной поста­нов­ке диа­гно­за спо­соб­ству­ет ана­лиз уров­ня кре­ат­ин­фос­фо­ки­на­зы (КФК) и гене­ти­че­ское тести­ро­ва­ние. Назна­ча­ет­ся элек­тро­мио­гра­фия, биоп­сия мышц, МРТ мяг­ких тка­ней и Эхо-КГ. Лече­ние вклю­ча­ет в себя под­дер­жи­ва­ю­щую тера­пию глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­да­ми, физи­че­скую реа­би­ли­та­цию и ген­ную тера­пию.

Впер­вые мио­дис­тро­фию Дюшен­на опи­сал фран­цуз­ский нев­ро­лог в 1861 году. В насто­я­щее вре­мя часто­та состав­ля­ет 1 слу­чай на 3500 маль­чи­ков. В свя­зи с этим ген­ная инже­не­рия раз­ра­ба­ты­ва­ет пре­па­ра­ты, про­пус­ка­ю­щие стоп-кодон (ата­лу­рен, ген­та­ми­цин).

Сто­ит отме­тить, что пато­ло­гия вклю­ча­ет более 30 форм: Дюшен­на, Бек­ке­ра, пояс­но-конеч­ност­ную, пле­че-лопа­точ­но-лице­вую. Боле­ют пре­иму­ще­ствен­но маль­чи­ки при Х‑сцепленных фор­мах.

Основные причины заболеваемости

До сих пор клю­че­вым зве­ном явля­ет­ся мута­ция в гене дис­тро­фи­на (DMD), бел­ка, свя­зы­ва­ю­ще­го цитос­ке­лет мио­ци­та с вне­кле­точ­ным мат­рик­сом. Нет сомне­ний, что без дис­тро­фи­на мем­бра­на клет­ки раз­ру­ша­ет­ся при сокра­ще­нии. Досто­вер­но извест­но, что во вре­мя про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са КФК выхо­дит в кровь, а мыш­ца некро­ти­зи­ру­ет­ся.

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 3 наи­бо­лее частые фор­мы.

Мио­дис­тро­фия Дюшен­на (MDD)

Кото­рая свя­за­на с пол­ным отсут­стви­ем дис­тро­фи­на. Одна­ко, в даль­ней­шем вра­чи выде­ли­ли более лёг­кую фор­му Бек­ке­ра, где белок син­те­зи­ру­ет­ся, но дефект­ный.

Пояс­но-конеч­ност­ная мио­дис­тро­фия

Суще­ству­ет при мута­ции генов сар­ко­гли­ка­нов, каль­па­и­на и др. Осно­вой пато­ло­гии явля­ет­ся сла­бость мышц тазо­во­го и пле­че­во­го поя­са. В неко­то­рых аспек­тах про­во­дят­ся парал­ле­ли с ауто­сом­но-рецес­сив­ным насле­до­ва­ни­ем. Паци­ен­ты с этим типом, прак­ти­че­ски все­гда име­ют подъ­ём КФК и псев­до­ги­пер­тро­фии.

Пле­че-лопа­точ­но-лице­вая (FSHD)

Соглас­но кото­рой деле­ция D4Z4 повто­ров в 4 хро­мо­со­ме ведёт к ток­си­че­ской экс­прес­сии гена DUX4, вызы­вая атро­фию мышц лица, лопа­ток и плеч.

В чём схо­дят­ся мно­гие нев­ро­ло­ги и гене­ти­ки, так это в том, что ран­нее нача­ло гор­мо­наль­ной тера­пии про­дле­ва­ет спо­соб­ность ходить на 3–5 лет. То есть пред­ни­зо­лон явля­ет­ся золо­тым стан­дар­том при Дюшенне. Учё­ны­ми опре­де­ле­ны эта­пы поте­ри дви­га­тель­ной актив­но­сти: симп­том Говер­са (вста­ва­ние лесен­кой), утра­та ходь­бы к 12 годам, потреб­ность в ИВЛ к 20.

Симптоматика мышечной дистрофии

Типич­ное раз­ви­тие при Дюшенне начи­на­ет­ся с 2–5 лет, когда ребё­нок начи­на­ет часто падать. Сла­бость у боль­ных сим­мет­рич­на, прок­си­маль­ные отде­лы стра­да­ют силь­нее дисталь­ных. После поте­ри само­сто­я­тель­ной ходь­бы фор­ми­ру­ют­ся кон­трак­ту­ры.

Глав­ным мая­ком нару­ше­ний ста­но­вят­ся дви­га­тель­ные и тро­фи­че­ские зна­ки, такие как:

«ути­ная» поход­ка и лор­доз;
симп­том Говер­са (подъ­ём с пола рука­ми по ногам);
псев­до­ги­пер­тро­фия икро­нож­ных мышц (заме­ще­ние жиром);
сни­же­ние сухо­жиль­ных рефлек­сов;
одыш­ка, сла­бый кашель и частые пнев­мо­нии.

Все­го, выде­ля­ют 4 ста­дии по функ­ци­о­наль­но­сти: амбу­ла­тор­ную ран­нюю, амбу­ла­тор­ную позд­нюю, неам­бу­ла­тор­ную ран­нюю и неам­бу­ла­тор­ную позд­нюю.

Диагностические мероприятия

Клю­че­вым мето­дом явля­ет­ся опре­де­ле­ние сыво­ро­точ­ной кре­ат­ин­фос­фо­ки­на­зы (КФК) и гене­ти­че­ский ана­лиз. Понят­но, что на началь­ных эта­пах педи­ат­ры спи­сы­ва­ют неук­лю­жесть на дис­пла­зию. Исклю­че­ния могут состав­лять семьи с уже извест­ной мута­ци­ей.

Когда уро­вень КФК пре­вы­ша­ет нор­му в 10–50 раз, адек­ват­ность про­сто­го ана­ли­за ука­зы­ва­ет на мио­па­тию. Основ­ной опрос роди­те­лей каса­ет­ся отя­го­щён­ной наслед­ствен­но­сти. Важ­ны такие момен­ты, как:

опре­де­ле­ние симп­то­ма Говер­са и псев­до­ги­пер­тро­фии икр;
нали­чие или отсут­ствие подоб­ных слу­ча­ев в семье по мате­рин­ской линии.

Как извест­но, ЭМГ диф­фе­рен­ци­ру­ет мио­па­ти­че­ский тип пора­же­ния. Паци­ент про­хо­дит Эхо-КГ для оцен­ки фрак­ции выбро­са.

В ходе тести­ро­ва­ния важ­но исклю­чить спи­наль­ную мышеч­ную атро­фию, поэто­му врач-гене­тик назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

КФК, АСТ, АЛТ;
гене­ти­че­ское тести­ро­ва­ние на мута­ции в гене DMD;
элек­тро­мио­гра­фию;
биоп­сию мыш­цы с имму­но­ги­сто­хи­ми­ей на дис­тро­фин.

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет про­ве­де­ние нео­на­таль­но­го скри­нин­га на уро­вень КФК, когда сухое пят­но кро­ви даёт деталь­ную кар­ти­ну для нача­ла тера­пии до появ­ле­ния симп­то­мов.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, изле­чить мио­дис­тро­фию пока нель­зя, но под­дер­жи­ва­ю­щая тера­пия про­дле­ва­ет жизнь. Про­грес­си­ру­ю­щая сла­бость дыха­тель­ных мышц ведёт к гипо­вен­ти­ля­ции и леталь­но­му исхо­ду. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность жиз­ни при Дюшенне — 25–30 лет на совре­мен­ной тера­пии.

Очень ред­кие боль­ные с фор­мой Бек­ке­ра живут до 50–60 лет при усло­вии кар­дио­про­тек­ции. Мышеч­ная дис­тро­фия ста­но­вит­ся мише­нью для ген­ной тера­пии (Elevidys, делан­дис­тро­ген мок­се­пар­во­век), поэто­му суще­ству­ют про­грам­мы ран­ней диа­гно­сти­ки. Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия внед­рить CRISPR-редак­ти­ро­ва­ние для вос­ста­нов­ле­ния рам­ки счи­ты­ва­ния дис­тро­фи­на.

Для мно­гих нев­ро­ло­гов суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что пре­на­таль­ная диа­гно­сти­ка, про­фи­лак­ти­ка остео­по­ро­за (вита­мин D, каль­ций), вак­ци­на­ция от грип­па и пнев­мо­кок­ка явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми сни­же­ния ослож­не­ний. Свое­вре­мен­ная кар­дио­ло­ги­че­ская и респи­ра­тор­ная под­держ­ка, ЛФК для про­фи­лак­ти­ки кон­трак­тур явля­ют­ся при­чи­на­ми, улуч­ша­ю­щи­ми каче­ство жиз­ни.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия нев­ро­ло­гии тера­пия пато­ге­не­ти­че­ская и симп­то­ма­ти­че­ская. Вся помощь направ­ле­на на замед­ле­ние деге­не­ра­ции и под­дер­жа­ние функ­ций. Не суще­ству­ет таб­ле­ток, пол­но­стью оста­нав­ли­ва­ю­щих болезнь без глю­ко­кор­ти­ко­и­дов.

При­ме­ня­ют­ся глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­ды (пред­ни­зо­лон, дефла­за­корт) еже­днев­но для тор­мо­же­ния некро­за. Одна­ко, побоч­ные эффек­ты: ожи­ре­ние, остео­по­роз, задерж­ка роста. Дру­гим при­знан­ным мето­дом явля­ет­ся ген­ная тера­пия (мик­ро­дис­тро­фин), вво­ди­мая внут­ри­вен­но раз в жиз­ни.

Одна­ко, сре­ди рис­ков ген­ной тера­пии отме­ча­ют­ся: гепа­то­ток­сич­ность, иммун­ный ответ на AAV-век­тор. Если у боль­но­го раз­ви­лась кар­дио­мио­па­тия, врач назна­ча­ет инги­би­то­ры АПФ и бета-бло­ка­то­ры.

Сто­ит отме­тить, что для адап­та­ции семьи к тяжё­ло­му диа­гно­зу и сни­же­ния стиг­ма­ти­за­ции при­ме­ня­ют­ся муль­ти­дис­ци­пли­нар­ная под­держ­ка и пал­ли­а­тив­ная помощь. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет роди­те­лям осо­знать гене­ти­че­скую при­ро­ду, немно­го свык­нуть­ся с неиз­беж­ным и помо­гать волон­тё­рам вме­сте про­хо­дить путь.

Полез­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми счи­та­ет­ся дыха­тель­ная гим­на­сти­ка с Амбу-меш­ком, пози­ци­о­ни­ро­ва­ние и дру­гие, кото­рые сни­жа­ют риск ате­лек­та­зов и улуч­ша­ют дре­наж, спо­соб­ству­ют смяг­че­нию отдель­ных симп­то­мов.