Что такое рожистое воспаление

Острое инфек­ци­он­ное забо­ле­ва­ние кожи и под­кож­ной клет­чат­ки рожи­стое вос­па­ле­ние (рожа) – это стреп­то­кок­ко­вая инфек­ция, вызы­ва­е­мая бета-гемо­ли­ти­че­ским стреп­то­кок­ком груп­пы A (Streptococcus pyogenes). Забо­ле­ва­ние раз­ви­ва­ет­ся у людей любо­го воз­рас­та и без лече­ния ведёт к сеп­си­су и реци­ди­ви­ру­ю­ще­му лим­фо­ста­зу.

Ковар­ство рожи заклю­ча­ет­ся в её склон­но­сти к реци­ди­вам: каж­дый повтор­ный эпи­зод усу­губ­ля­ет лим­фа­ти­че­ский отёк, фор­ми­руя сло­но­вость. Симп­то­мы могут напо­ми­нать флег­мо­ну, тром­боз глу­бо­ких вен или аллер­ги­че­ский дер­ма­тит. Одна­ко, по мере про­грес­си­ро­ва­ния, симп­то­мо­ком­плекс ста­но­вит­ся более выра­жен­ным и име­ет чёт­кие нару­ше­ния:

барьер­ной функ­ции кожи (вход­ные воро­та);
мик­ро­цир­ку­ля­ции и лим­фо­от­то­ка;
обще­го инфек­ци­он­но­го ста­ту­са (лихо­рад­ка, инток­си­ка­ция);
целост­но­сти эпи­дер­ми­са (бул­лёз­ные и гемор­ра­ги­че­ские фор­мы);
имму­но­ло­ги­че­ской реак­тив­но­сти (сен­си­би­ли­за­ция).

Пра­виль­ной поста­нов­ке диа­гно­за спо­соб­ству­ет харак­тер­ная кли­ни­че­ская кар­ти­на и бак­те­рио­ло­ги­че­ский посев отде­ля­е­мо­го. Назна­ча­ет­ся общий ана­лиз кро­ви, опре­де­ле­ние антистрептолизина‑O (АСЛО), коа­гу­ло­грам­ма и УЗИ мяг­ких тка­ней. Лече­ние вклю­ча­ет в себя анти­био­ти­ки пени­цил­ли­но­во­го ряда, дез­ин­ток­си­ка­цию и мест­ную обра­бот­ку.

Впер­вые рожу опи­сал Гип­по­крат. В насто­я­щее вре­мя забо­ле­ва­е­мость сни­зи­лась бла­го­да­ря анти­био­ти­кам, но реци­ди­ви­ру­ю­щие фор­мы оста­ют­ся про­бле­мой. В свя­зи с этим хирур­гия и инфек­то­ло­гия зани­ма­ют­ся про­фи­лак­ти­кой лим­фо­ста­за и бицил­ли­но­про­фи­лак­ти­кой.

Сто­ит отме­тить, что пато­ло­гия име­ет излюб­лен­ную лока­ли­за­цию: голе­ни и лицо. У пожи­лых паци­ен­тов с диа­бе­том и гриб­ком стоп риск осо­бен­но высок. Вход­ны­ми воро­та­ми слу­жат тре­щи­ны, сса­ди­ны, опре­ло­сти и тро­фи­че­ские язвы.

Основные причины заболеваемости

До сих пор клю­че­вым зве­ном явля­ет­ся про­ник­но­ве­ние стреп­то­кок­ка через повре­ждён­ную кожу. Нет сомне­ний, что сен­си­би­ли­за­ция орга­низ­ма к ток­си­нам стреп­то­кок­ка вызы­ва­ет яркую мест­ную и общую реак­цию. Досто­вер­но извест­но, что во вре­мя про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са сероз­ное вос­па­ле­ние может пере­хо­дить в гемор­ра­ги­че­ское и некро­ти­че­ское.

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 3 кли­ни­че­ские фор­мы рожи.

Эри­те­ма­тоз­ная рожа

Кото­рая свя­за­на с клас­си­че­ской огнен­но-крас­ной эри­те­мой с чёт­ки­ми фестон­ча­ты­ми кра­я­ми. Одна­ко, в даль­ней­шем вра­чи выде­ли­ли бул­лёз­ную фор­му с отслой­кой эпи­дер­ми­са.

Гемор­ра­ги­че­ская и некро­ти­че­ская гипо­те­за

Суще­ству­ет при тяжё­лом тече­нии. Осно­вой пато­ло­гии явля­ет­ся тром­боз капил­ля­ров и некроз мяг­ких тка­ней. В неко­то­рых аспек­тах про­во­дят­ся парал­ле­ли с флег­мо­ной. Паци­ен­ты с сахар­ным диа­бе­том, прак­ти­че­ски все­гда име­ют некро­ти­че­ский исход рожи.

Реци­ди­ви­ру­ю­щая и мигри­ру­ю­щая

Соглас­но кото­рой повтор­ные ата­ки воз­ни­ка­ют из-за пер­си­стен­ции стреп­то­кок­ка в коже и лим­фо­уз­лах, а так­же нарас­та­ю­щей аллер­ги­за­ции.

В чём схо­дят­ся мно­гие хирур­ги, так это в том, что пени­цил­лин до сих пор — пре­па­рат выбо­ра. То есть стреп­то­кокк не выра­бо­тал рези­стент­но­сти к при­род­но­му пени­цил­ли­ну. Учё­ны­ми опре­де­ле­ны кри­те­рии реци­ди­ви­ру­ю­щей рожи: более 2 эпи­зо­дов в год на одном месте.

Симптоматика рожистого воспаления

Типич­ное раз­ви­тие остро­го эпи­зо­да начи­на­ет­ся с озно­ба, подъ­ёма тем­пе­ра­ту­ры до 39–40°C и симп­то­мов инток­си­ка­ции. Мест­ные изме­не­ния у боль­ных появ­ля­ют­ся через несколь­ко часов. После кур­са анти­био­ти­ка крас­но­та блед­не­ет, шелу­ше­ние завер­ша­ет про­цесс.

Глав­ным мая­ком нару­ше­ний ста­но­вят­ся общие и мест­ные зна­ки, такие как:

высо­кая лихо­рад­ка с потря­са­ю­щим озно­бом в пер­вый день;
огра­ни­чен­ная яркая эри­те­ма с неров­ны­ми, язы­ко­об­раз­ны­ми кра­я­ми;
отёк и болез­нен­ность в оча­ге;
реги­о­нар­ный лим­фа­де­нит и лим­фан­ги­ит;
пузы­ри с сероз­ным или гемор­ра­ги­че­ским содер­жи­мым.

Все­го, выде­ля­ют 4 сте­пе­ни тяже­сти: лёг­кую (незна­чи­тель­ная инток­си­ка­ция), сред­нюю, тяжё­лую (гемор­ра­гии, бул­лы) и ослож­нён­ную (сеп­сис).

Диагностические мероприятия

Клю­че­вым мето­дом явля­ет­ся кли­ни­че­ский осмотр с харак­тер­ной эри­те­мой. Понят­но, что на началь­ных эта­пах до появ­ле­ния крас­но­ты фельд­шер может спу­тать с грип­пом. Исклю­че­ния могут состав­лять паци­ен­ты с реци­ди­ви­ру­ю­щей фор­мой.

Когда кар­ти­на ати­пич­на, адек­ват­ность осмот­ра допол­ня­ет­ся лабо­ра­тор­ны­ми теста­ми. Основ­ной опрос вклю­ча­ет поиск вход­ных ворот. Важ­ны такие момен­ты, как:

опре­де­ле­ние гра­ниц эри­те­мы (валик, демар­ка­ция);
нали­чие или отсут­ствие лей­ко­ци­то­за со сдви­гом вле­во в ОАК.

Как извест­но, бак­те­рио­ло­ги­че­ский посев из раны выяв­ля­ет стреп­то­кок­ка. Паци­ент сда­ёт ана­лиз на антистрептолизин‑O (АСЛО) для под­твер­жде­ния этио­ло­гии.

В ходе тести­ро­ва­ния важ­но исклю­чить тром­боз глу­бо­ких вен, поэто­му врач-хирург назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

общий ана­лиз кро­ви (лей­ко­ци­тоз, уско­рен­ное СОЭ);
АСЛО и СРБ;
УЗИ мяг­ких тка­ней (для исклю­че­ния флег­мо­ны);
бак­те­рио­ло­ги­че­ский посев отде­ля­е­мо­го.

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет про­ве­де­ние коа­гу­ло­грам­мы, когда пока­за­те­ли свёр­ты­ва­е­мо­сти дают деталь­ную кар­ти­ну рис­ка ДВС-син­дро­ма при сеп­си­се.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, изле­чить острую рожу мож­но за 7–10 дней. Реци­ди­ви­ру­ю­щая фор­ма тре­бу­ет бицил­ли­но­про­фи­лак­ти­ки. Про­грес­си­ру­ю­щий лим­фо­стаз ведёт к сло­но­во­сти и инва­лид­но­сти. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность бицил­ли­но­про­фи­лак­ти­ки — до 2–3 лет.

Очень ред­кие паци­ен­ты избав­ля­ют­ся от реци­ди­вов без сана­ции оча­гов инфек­ции. Рожа ста­но­вит­ся мар­кё­ром сахар­но­го диа­бе­та и гриб­ка стоп, поэто­му суще­ству­ют про­грам­мы скри­нин­га. Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия создать вак­ци­ну про­тив стреп­то­кок­ка груп­пы A.

Для мно­гих хирур­гов суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что тща­тель­ная гиги­е­на ног, лече­ние гриб­ка стоп и они­хо­ми­ко­зов, ком­пен­са­ция сахар­но­го диа­бе­та и отказ от трав­ма­тич­ных педи­кю­ров явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми про­фи­лак­ти­ки. Исполь­зо­ва­ние ком­прес­си­он­но­го три­ко­та­жа при лим­фо­ста­зе, свое­вре­мен­ная обра­бот­ка мик­ро­травм явля­ют­ся при­чи­на­ми, замед­ля­ю­щи­ми реци­ди­ви­ро­ва­ние.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия инфек­то­ло­гии золо­тым стан­дар­том явля­ют­ся пени­цил­ли­ны. Вся тера­пия направ­ле­на на эра­ди­ка­цию стреп­то­кок­ка и деток­си­ка­цию. Не суще­ству­ет мази, спо­соб­ной заме­нить систем­ный анти­био­тик.

При­ме­ня­ют­ся бен­зил­пе­ни­цил­лин внут­ри­мы­шеч­но или амоксициллин/клавуланат внутрь. Одна­ко, при аллер­гии назна­ча­ют мак­ро­ли­ды или цефа­ло­спо­ри­ны. Дру­гим при­знан­ным мето­дом явля­ет­ся вскры­тие булл и нало­же­ние влаж­но-высы­ха­ю­щих повя­зок с анти­сеп­ти­ка­ми.

Одна­ко, сре­ди побоч­ных дей­ствий пени­цил­ли­нов отме­ча­ют­ся: аллер­ги­че­ские реак­ции, дис­бак­те­ри­оз. Если у боль­но­го реци­ди­ви­ру­ю­щая фор­ма, врач назна­ча­ет про­лон­ги­ро­ван­ную бицил­ли­но­про­фи­лак­ти­ку (Бициллин‑5 раз в 4 неде­ли).

Сто­ит отме­тить, что для адап­та­ции паци­ен­тов к запре­ту чесать конеч­ность и сни­же­ния тре­во­ги при­ме­ня­ют­ся разъ­яс­ни­тель­ные бесе­ды. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет осо­знать изле­чи­мость, немно­го свык­нуть­ся с воз­вы­шен­ным поло­же­ни­ем ноги и помо­гать мед­сест­ре делать пере­вяз­ки.

Полез­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми после сти­ха­ния остро­ты счи­та­ет­ся физио­те­ра­пия (УФО, элек­тро­фо­рез с лида­зой) и дру­гие, кото­рые сни­жа­ют фиб­роз и улуч­ша­ют лим­фо­от­ток, спо­соб­ству­ют смяг­че­нию отдель­ных симп­то­мов.