Что такое сепсис

Жиз­не­угро­жа­ю­щая орган­ная дис­функ­ция сеп­сис – это гене­ра­ли­зо­ван­ная вос­па­ли­тель­ная реак­ция орга­низ­ма в ответ на инфек­цию, при­во­дя­щая к поли­ор­ган­ной недо­ста­точ­но­сти. Забо­ле­ва­ние раз­ви­ва­ет­ся как ослож­не­ние пнев­мо­нии, пери­то­ни­та, менин­ги­та и без экс­трен­ной интен­сив­ной тера­пии неиз­беж­но ведёт к леталь­но­му исхо­ду.

Ковар­ство сеп­си­са заклю­ча­ет­ся в его мол­ние­нос­ном про­грес­си­ро­ва­нии: паци­ент может уме­реть в тече­ние несколь­ких часов от сеп­ти­че­ско­го шока. Симп­то­мы на ран­нем эта­пе неспе­ци­фич­ны и напо­ми­на­ют грипп. Одна­ко, по мере высво­бож­де­ния «цито­ки­но­во­го штор­ма», симп­то­мо­ком­плекс ста­но­вит­ся более выра­жен­ным и име­ет чёт­кие нару­ше­ния:

гемо­ди­на­ми­ки (вазо­ди­ла­та­ция и гипо­тен­зия);
мик­ро­цир­ку­ля­ции и достав­ки кис­ло­ро­да (лак­тат-аци­доз);
коа­гу­ля­ци­он­но­го кас­ка­да (ДВС-син­дром);
функ­ции виталь­ных орга­нов (поч­ки, лёг­кие, печень, мозг);
тер­мо­ре­гу­ля­ции (гипер- или гипо­тер­мия).

Пра­виль­ной поста­нов­ке диа­гно­за спо­соб­ству­ет оцен­ка по шка­ле SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) и qSOFA. Назна­ча­ет­ся про­каль­ци­то­ни­но­вый тест, лак­тат кро­ви, бак­те­рио­ло­ги­че­ский посев и общий ана­лиз кро­ви. Лече­ние вклю­ча­ет в себя стар­то­вую анти­био­ти­ко­те­ра­пию в пер­вый час, инфу­зи­он­ную под­держ­ку и вазо­прес­со­ры.

Впер­вые поня­тие «сеп­сис» ввёл Гип­по­крат, но совре­мен­ное пони­ма­ние сфор­ми­ро­ва­лось в 21 веке (Sepsis‑3). В насто­я­щее вре­мя сеп­сис пора­жа­ет до 50 мил­ли­о­нов чело­век еже­год­но, каж­дый тре­тий уми­ра­ет. В свя­зи с этим реани­ма­то­ло­гия внед­ря­ет про­то­ко­лы «Surviving Sepsis Campaign».

Сто­ит отме­тить, что пато­ло­гия не име­ет спе­ци­фи­че­ско­го воз­бу­ди­те­ля: сеп­сис вызы­ва­ют бак­те­рии, гри­бы и виру­сы. У пожи­лых и имму­но­ком­про­ме­ти­ро­ван­ных паци­ен­тов риск осо­бен­но высок.

Основные причины заболеваемости

До сих пор клю­че­вым зве­ном пато­ге­не­за явля­ет­ся диз­ре­гу­ля­ция иммун­но­го отве­та на инфек­цию. Нет сомне­ний, что мас­сив­ный выброс про­вос­па­ли­тель­ных цито­ки­нов (ФНО-аль­фа, ИЛ‑1, ИЛ‑6) вызы­ва­ет эндо­те­ли­аль­ную дис­функ­цию. Досто­вер­но извест­но, что во вре­мя про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са про­ти­во­вос­па­ли­тель­ная ком­пен­са­ция (CARS) сме­ня­ет­ся имму­но­па­ра­ли­чом.

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 3 источ­ни­ка сеп­си­са.

Бак­те­ри­аль­ный (грам­по­ло­жи­тель­ный и гра­мот­ри­ца­тель­ный)

Кото­рый свя­зан со ста­фи­ло­кок­ком, стреп­то­кок­ком, кишеч­ной палоч­кой и сине­гной­ной палоч­кой. Одна­ко, в даль­ней­шем вра­чи выяс­ни­ли, что эндо­ток­син гра­мот­ри­ца­тель­ных бак­те­рий — мощ­ней­ший триг­гер шока.

Абдо­ми­наль­ный и уро­ло­ги­че­ский сеп­сис

Суще­ству­ет при пери­то­ни­те, холе­ци­сти­те, обструк­тив­ном пие­ло­не­фри­те. Осно­вой пато­ло­гии явля­ет­ся про­рыв инфек­ции в кро­во­ток. В неко­то­рых аспек­тах про­во­дят­ся парал­ле­ли с транс­ло­ка­ци­ей кишеч­ной фло­ры при паре­зе. Паци­ен­ты на ИВЛ, прак­ти­че­ски все­гда име­ют риск вен­ти­ля­тор-ассо­ци­и­ро­ван­ной пнев­мо­нии.

Нозо­ко­ми­аль­ный и инва­зив­ный

Соглас­но кото­ро­му кате­тер-ассо­ци­и­ро­ван­ные инфек­ции кро­во­то­ка и ране­вые инфек­ции вызы­ва­ют­ся анти­био­ти­ко­ре­зи­стент­ны­ми штам­ма­ми.

В чём схо­дят­ся мно­гие реани­ма­то­ло­ги, так это в том, что каж­дый час задерж­ки анти­био­ти­ка повы­ша­ет леталь­ность на 7–8%. То есть стар­то­вая тера­пия назна­ча­ет­ся эмпи­ри­че­ски немед­лен­но. Учё­ны­ми опре­де­ле­ны кри­те­рии qSOFA: тахип­ноэ >22/мин, систо­ли­че­ское АД <100 мм рт.ст., угне­те­ние созна­ния (ШКГ <15).

Симптоматика сепсиса

Типич­ное раз­ви­тие сеп­си­са начи­на­ет­ся с лихо­рад­ки или гипо­тер­мии, тахи­кар­дии и одыш­ки. Поли­ор­ган­ная недо­ста­точ­ность у боль­ных нарас­та­ет кас­кад­но. После сана­ции оча­га инфек­ции и адек­ват­ной под­держ­ки воз­мож­но мед­лен­ное вос­ста­нов­ле­ние.

Глав­ным мая­ком нару­ше­ний ста­но­вят­ся гемо­ди­на­ми­че­ские и орган­ные зна­ки, такие как:

феб­риль­ная лихо­рад­ка с озно­ба­ми или пара­док­саль­ная гипо­тер­мия;
тахи­кар­дия и сни­же­ние арте­ри­аль­но­го дав­ле­ния (шок);
оли­гу­рия и рост кре­а­ти­ни­на (острое почеч­ное повре­жде­ние);
спу­тан­ность созна­ния, сопор, кома;
пете­хи­аль­ная сыпь и кро­во­то­чи­вость (ДВС-син­дром).

Все­го, выде­ля­ют 4 ста­дии: SIRS (син­дром систем­но­го вос­па­ли­тель­но­го отве­та), соб­ствен­но сеп­сис, сеп­ти­че­ский шок и рефрак­тер­ный шок.

Диагностические мероприятия

Клю­че­вым мето­дом явля­ет­ся оцен­ка по SOFA и лак­тат кро­ви. Понят­но, что на началь­ных эта­пах сеп­сис пута­ют с грип­пом. Исклю­че­ния могут состав­лять паци­ен­ты ОРИТ, где мони­то­ринг нала­жен.

Когда шок оче­ви­ден, адек­ват­ность посе­вов кро­ви обя­за­тель­на до нача­ла анти­био­ти­ков. Основ­ной опрос каса­ет­ся оча­га инфек­ции. Важ­ны такие момен­ты, как:

опре­де­ле­ние уров­ня про­каль­ци­то­ни­на (мар­кер бак­те­ри­аль­ной инфек­ции);
нали­чие или отсут­ствие лак­та­та >2 ммоль/л и при­зна­ков гипо­пер­фу­зии.

Как извест­но, бак­те­рио­ло­ги­че­ский посев кро­ви (2–3 про­бы) вери­фи­ци­ру­ет воз­бу­ди­те­ля. Паци­ент про­хо­дит УЗИ и КТ для поис­ка гной­но­го оча­га.

В ходе тести­ро­ва­ния важ­но оце­нить функ­цию всех орга­нов, поэто­му врач-реани­ма­то­лог назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

SOFA-шка­ла и qSOFA;
посев кро­ви, мочи, мок­ро­ты;
лак­тат, газы кро­ви, коа­гу­ло­грам­ма;
про­каль­ци­то­нин и СРБ.

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет про­ве­де­ние ПЦР-диа­гно­сти­ки на панель воз­бу­ди­те­лей, когда муль­ти­плекс­ный тест даёт деталь­ную кар­ти­ну инфек­та за 3–4 часа без ожи­да­ния роста коло­ний.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, изле­чить сеп­сис мож­но при ран­ней диа­гно­сти­ке и сана­ции оча­га. Сеп­ти­че­ский шок име­ет леталь­ность 40–60%. Про­грес­си­ру­ю­щий ДВС-син­дром ведёт к гемор­ра­ги­че­ско­му некро­зу. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность лече­ния в ОРИТ — 2–4 неде­ли.

Очень ред­кие паци­ен­ты выжи­ва­ют без послед­ствий после рефрак­тер­но­го шока. Сеп­сис ста­но­вит­ся гло­баль­ной про­бле­мой здра­во­охра­не­ния, поэто­му суще­ству­ют про­то­ко­лы «Surviving Sepsis». Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия создать сор­бен­ты для цито­ки­нов и экс­тра­кор­по­раль­ную гемо­пер­фу­зию.

Для мно­гих реани­ма­то­ло­гов суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что вак­ци­на­ция от пнев­мо­кок­ка и грип­па, соблю­де­ние асеп­ти­ки при кате­те­ри­за­ции, ран­няя акти­ви­за­ция хирур­ги­че­ских боль­ных явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми про­фи­лак­ти­ки. Свое­вре­мен­ная сана­ция абсцес­сов, кон­троль гли­ке­мии у диа­бе­ти­ков явля­ют­ся при­чи­на­ми, сни­жа­ю­щи­ми риск гене­ра­ли­за­ции инфек­ции.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия интен­сив­ной тера­пии так­ти­ка — «золо­той час». Вся помощь направ­ле­на на эра­ди­ка­цию воз­бу­ди­те­ля и ста­би­ли­за­цию гемо­ди­на­ми­ки. Не суще­ству­ет моно­сред­ства, спо­соб­но­го выле­чить сеп­сис без сана­ции оча­га.

При­ме­ня­ют­ся анти­био­ти­ки широ­ко­го спек­тра внут­ри­вен­но в тече­ние пер­во­го часа (меро­пе­нем + ван­ко­ми­цин). Одна­ко, после полу­че­ния посе­вов тера­пия деэс­ка­ли­ру­ет­ся. Дру­гим при­знан­ным мето­дом явля­ет­ся инфу­зи­он­ная тера­пия кри­стал­ло­и­да­ми 30 мл/кг и норад­ре­на­лин для под­дер­жа­ния сред­не­го АД >65 мм рт.ст.

Одна­ко, сре­ди побоч­ных дей­ствий вазо­прес­со­ров отме­ча­ют­ся: некро­зы при экс­тра­ва­за­ции, ише­мия паль­цев, тахи­а­рит­мии. Если у боль­но­го рефрак­тер­ный шок, врач добав­ля­ет адре­на­лин и гид­ро­кор­ти­зон (кри­ти­че­ская над­по­чеч­ни­ко­вая недо­ста­точ­ность).

Сто­ит отме­тить, что для адап­та­ции выжив­ших паци­ен­тов и сни­же­ния ПИТ-син­дро­ма при­ме­ня­ют­ся пси­хо­со­ци­аль­ные мето­ды. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет осо­знать пере­не­сён­ную кри­ти­че­скую болезнь, немно­го свык­нуть­ся со сла­бо­стью и когни­тив­ным дефи­ци­том и помо­гать реа­би­ли­то­ло­гам вме­сте вос­ста­нав­ли­вать­ся.

Полез­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми после ста­би­ли­за­ции счи­та­ет­ся ран­няя моби­ли­за­ция, нут­ри­тив­ная под­держ­ка и дру­гие, кото­рые сни­жа­ют ката­бо­лизм и улуч­ша­ют про­гноз, спо­соб­ству­ют смяг­че­нию отдель­ных симп­то­мов.