Что такое стафилококк

Повсе­мест­но рас­про­стра­нён­ный воз­бу­ди­тель гной­но-вос­па­ли­тель­ных забо­ле­ва­ний ста­фи­ло­кокк – это грам­по­ло­жи­тель­ный кокк семей­ства Staphylococcaceae, явля­ю­щий­ся веду­щей при­чи­ной хирур­ги­че­ских инфек­ций, пнев­мо­ний и сеп­си­са. Наи­боль­шее кли­ни­че­ское зна­че­ние име­ет золо­ти­стый ста­фи­ло­кокк (S. aureus), спо­соб­ный пора­жать любые орга­ны и тка­ни.

Ковар­ство ста­фи­ло­кок­ка заклю­ча­ет­ся в его спо­соб­но­сти быст­ро фор­ми­ро­вать анти­био­ти­ко­ре­зи­стент­ность (MRSA — мети­цил­лин-рези­стент­ный золо­ти­стый ста­фи­ло­кокк) и выра­ба­ты­вать мно­же­ство фак­то­ров пато­ген­но­сти. Симп­то­мы зави­сят от лока­ли­за­ции про­цес­са. Одна­ко, гене­ра­ли­зо­ван­ные фор­мы име­ют чёт­кие нару­ше­ния:

фаго­ци­тар­ной защи­ты (лей­ко­ци­дин Пан­тон-Вален­тай­на);
целост­но­сти соеди­ни­тель­ной тка­ни (гиа­лу­ро­ни­да­за, кол­ла­ге­на­за);
коа­гу­ля­ции плаз­мы (коа­гу­ла­за);
иммун­но­го отве­та (белок A, кап­су­ла);
ток­си­че­ско­го шока (энте­ро­ток­си­ны, TSST‑1).

Пра­виль­ной иден­ти­фи­ка­ции воз­бу­ди­те­ля спо­соб­ству­ет бак­те­рио­ло­ги­че­ский посев гноя, кро­ви или мок­ро­ты с опре­де­ле­ни­ем чув­стви­тель­но­сти. Назна­ча­ет­ся ПЦР-диа­гно­сти­ка на mecA-ген, коа­гу­лаз­ный тест и общий ана­лиз кро­ви. Лече­ние вклю­ча­ет в себя хирур­ги­че­скую сана­цию оча­га и анти­био­ти­ки с учё­том рези­стент­но­сти.

Впер­вые ста­фи­ло­кокк опи­сал Луи Пастер в 1880 году. В насто­я­щее вре­мя MRSA-инфек­ции явля­ют­ся гло­баль­ной про­бле­мой ВОЗ. В свя­зи с этим меди­ци­на ищет аль­тер­на­ти­вы анти­био­ти­кам: бак­те­рио­фа­ги, моно­кло­наль­ные анти­те­ла и анти­ток­си­че­ские вак­ци­ны.

Сто­ит отме­тить, что ста­фи­ло­кок­ки делят­ся на коа­гу­ла­зо­по­ло­жи­тель­ные (S. aureus — самые пато­ген­ные) и коа­гу­ла­зо­от­ри­ца­тель­ные (S. epidermidis — кате­тер­ные инфек­ции). У нар­ко­за­ви­си­мых и диа­бе­ти­ков золо­ти­стый ста­фи­ло­кокк вызы­ва­ет осо­бен­но тяжё­лые фор­мы.

Основные факторы патогенности

До сих пор клю­че­вым зве­ном виру­лент­но­сти явля­ет­ся спо­соб­ность S. aureus укло­нять­ся от имму­ни­те­та и раз­ру­шать тка­ни. Нет сомне­ний, что коа­гу­ла­за обра­зу­ет фиб­ри­но­вую кап­су­лу вокруг абсцес­са, защи­щая бак­те­рии от фаго­ци­тов. Досто­вер­но извест­но, что во вре­мя про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са суперан­ти­ге­ны вызы­ва­ют мас­сив­ную акти­ва­цию Т‑лимфоцитов и цито­ки­но­вый шторм.

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 3 груп­пы забо­ле­ва­ний, вызы­ва­е­мых ста­фи­ло­кок­ком.

Гной­но-вос­па­ли­тель­ные забо­ле­ва­ния кожи и мяг­ких тка­ней

Кото­рые свя­за­ны с фурун­ку­ла­ми, кар­бун­ку­ла­ми, пана­ри­ци­я­ми, масти­та­ми. Одна­ко, в даль­ней­шем вра­чи выде­ли­ли некро­ти­че­ский фас­ци­ит, тре­бу­ю­щий немед­лен­ной опе­ра­ции.

Гене­ра­ли­зо­ван­ные и ток­си­че­ские фор­мы

Суще­ству­ют при сеп­си­се, остео­ми­е­ли­те, эндо­кар­ди­те и син­дро­ме ток­си­че­ско­го шока. Осно­вой пато­ло­гии явля­ет­ся бак­те­ри­е­мия и про­дук­ция экзо­ток­си­нов. В неко­то­рых аспек­тах про­во­дят­ся парал­ле­ли с мен­стру­аль­ным шоком при исполь­зо­ва­нии там­по­нов. Жен­щи­ны, остав­ля­ю­щие там­пон надол­го, прак­ти­че­ски все­гда риску­ют СТШ.

Пище­вая ток­си­ко­ин­фек­ция и энте­ро­ко­ли­ты

Соглас­но кото­рым ста­фи­ло­кок­ко­вый энте­ро­ток­син в кре­мах и тор­тах вызы­ва­ет ост­рей­ший гастро­эн­те­рит через 2–4 часа.

В чём схо­дят­ся мно­гие хирур­ги, так это в том, что гной без раз­ре­за не лечит­ся. То есть анти­био­ти­ки не про­ни­ка­ют в полость абсцес­са — нужен дре­наж. Учё­ны­ми опре­де­ле­ны кри­те­рии MRSA: рези­стент­ность к окса­цил­ли­ну, цефок­си­ти­ну и нали­чие mecA-гена.

Симптоматика стафилококковых инфекций

Типич­ное раз­ви­тие локаль­ной фор­мы — болез­нен­ный кону­со­вид­ный инфиль­трат с гной­ной голов­кой. При гене­ра­ли­за­ции лихо­рад­ка у боль­ных гек­ти­че­ская. После вскры­тия и дре­ни­ро­ва­ния состо­я­ние рез­ко улуч­ша­ет­ся.

Глав­ным мая­ком нару­ше­ний ста­но­вят­ся мест­ные и систем­ные зна­ки, такие как:

гной­ни­чок с некро­ти­че­ским стерж­нем (фурун­кул);
слив­ные гной­ные оча­ги и синюш­ность (кар­бун­кул);
высо­кая лихо­рад­ка с потря­са­ю­щим озно­бом;
син­дром ток­си­че­ско­го шока: гипо­тен­зия, сыпь, поли­ор­ган­ная недо­ста­точ­ность;
пище­вая инток­си­ка­ция: рво­та, диа­рея без лихо­рад­ки.

Все­го, выде­ля­ют 4 кли­ни­че­ские фор­мы: локаль­ную, ослож­нён­ную кож­ную, гене­ра­ли­зо­ван­ную и ток­си­че­скую.

Диагностические мероприятия

Клю­че­вым мето­дом явля­ет­ся бак­те­рио­ло­ги­че­ский посев с анти­био­ти­ко­грам­мой. Понят­но, что на началь­ных эта­пах паци­ент выдав­ли­ва­ет фурун­кул. Исклю­че­ния могут состав­лять пла­но­вые скри­нин­ги на MRSA перед гос­пи­та­ли­за­ци­ей.

Когда гной полу­чен, адек­ват­ность мик­ро­ско­пии с окрас­кой по Гра­му пока­зы­ва­ет гроз­дья кок­ков. Основ­ной опрос вклю­ча­ет выяс­не­ние источ­ни­ка зара­же­ния. Важ­ны такие момен­ты, как:

опре­де­ле­ние коа­гу­лаз­ной актив­но­сти (тест на коа­гу­ла­зу);
нали­чие или отсут­ствие mecA-гена (ПЦР) для под­твер­жде­ния MRSA.

Как извест­но, золо­ти­стый ста­фи­ло­кокк даёт золо­ти­стый пиг­мент на сре­де. Паци­ент сда­ёт общий ана­лиз кро­ви.

В ходе тести­ро­ва­ния важ­но исклю­чить сеп­сис, поэто­му врач-хирург назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

посев гноя, кро­ви, мок­ро­ты;
мик­ро­ско­пию с окрас­кой по Гра­му;
ПЦР-тест на MRSA;
общий ана­лиз кро­ви (лей­ко­ци­тоз, палоч­ко­ядер­ный сдвиг).

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет про­ве­де­ние ПЦР-диа­гно­сти­ки на гены ток­си­нов (TSST‑1, lukF-PV), когда гене­ти­че­ский ана­лиз даёт деталь­ную кар­ти­ну виру­лент­но­сти штам­ма.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, изле­чить локаль­ную ста­фи­ло­кок­ко­вую инфек­цию мож­но дре­ни­ро­ва­ни­ем. MRSA-сеп­сис лечит­ся тяже­ло. Про­грес­си­ру­ю­щий ток­си­че­ский шок ведёт к леталь­но­му исхо­ду. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность анти­био­ти­ко­те­ра­пии остео­ми­е­ли­та — 4–6 недель.

Очень ред­кие паци­ен­ты избав­ля­ют­ся от хро­ни­че­ско­го носи­тель­ства ста­фи­ло­кок­ка в носу. Ста­фи­ло­кокк ста­но­вит­ся вну­т­ри­боль­нич­ной ката­стро­фой, поэто­му суще­ству­ют про­грам­мы инфек­ци­он­но­го кон­тро­ля. Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия создать вак­ци­ну про­тив S. aureus.

Для мно­гих хирур­гов суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что обра­бот­ка рук анти­сеп­ти­ка­ми, душ с хлор­гек­си­ди­ном перед опе­ра­ци­ей, изо­ля­ция MRSA-паци­ен­тов явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми про­фи­лак­ти­ки. Свое­вре­мен­ная сана­ция фурун­ку­лов, отказ от выдав­ли­ва­ния пры­щей в носо­губ­ном тре­уголь­ни­ке явля­ют­ся при­чи­на­ми, предот­вра­ща­ю­щи­ми менин­гит.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия хирур­гии и инфек­то­ло­гии тера­пия вклю­ча­ет сана­цию и анти­био­ти­ки. Вся помощь направ­ле­на на эра­ди­ка­цию воз­бу­ди­те­ля. Не суще­ству­ет мази, спо­соб­ной выле­чить фурун­кул без отто­ка гноя.

При­ме­ня­ют­ся бета-лак­там­ные анти­био­ти­ки (амоксициллин/клавуланат, цефа­зо­лин). Одна­ко, при MRSA назна­ча­ют ван­ко­ми­цин, лине­зо­лид или дап­то­ми­цин. Дру­гим при­знан­ным мето­дом явля­ет­ся хирур­ги­че­ское вскры­тие, некр­эк­то­мия и дре­ни­ро­ва­ние.

Одна­ко, сре­ди побоч­ных дей­ствий ван­ко­ми­ци­на отме­ча­ют­ся: неф­ро­ток­сич­ность, ото­ток­сич­ность, «крас­ный чело­век» син­дром. Если у боль­но­го ток­си­че­ский шок, врач добав­ля­ет клин­да­ми­цин (подав­ля­ет син­тез ток­си­нов) и внут­ри­вен­ный имму­но­гло­бу­лин.

Сто­ит отме­тить, что для адап­та­ции паци­ен­тов с MRSA к дли­тель­ной изо­ля­ции и сни­же­ния стиг­ма­ти­за­ции при­ме­ня­ют­ся пси­хо­со­ци­аль­ные мето­ды. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет осо­знать вре­мен­ность носи­тель­ства, немно­го свык­нуть­ся с кон­такт­ны­ми предо­сто­рож­но­стя­ми и помо­гать мед­сест­ре про­во­дить сана­цию.

Полез­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми после выпис­ки счи­та­ет­ся сана­ция носа мупи­ро­ци­ном, обра­бот­ка ран и дру­гие, кото­рые сни­жа­ют риск реци­ди­ва и улуч­ша­ют зажив­ле­ние, спо­соб­ству­ют смяг­че­нию отдель­ных симп­то­мов.