Что такое стрептококк

Широ­ко рас­про­стра­нён­ный пато­ген стреп­то­кокк – это грам­по­ло­жи­тель­ный кокк семей­ства Streptococcaceae, вызы­ва­ю­щий анги­ны, скар­ла­ти­ну, рожу, рев­ма­тизм и гло­ме­ру­ло­не­фрит. Наи­боль­шее зна­че­ние име­ет бета-гемо­ли­ти­че­ский стреп­то­кокк груп­пы A (Streptococcus pyogenes, БГСА), ответ­ствен­ный за гной­ные и имму­но­опо­сре­до­ван­ные ослож­не­ния.

Ковар­ство стреп­то­кок­ка заклю­ча­ет­ся в его спо­соб­но­сти запус­кать ауто­им­мун­ные про­цес­сы (рев­ма­ти­че­ская лихо­рад­ка) через 2–3 неде­ли после пере­не­сён­ной анги­ны. Симп­то­мы могут напо­ми­нать диф­те­рию, инфек­ци­он­ный моно­нук­леоз или агра­ну­ло­ци­тар­ную анги­ну. Одна­ко, типич­ная кли­ни­ка име­ет чёт­кие нару­ше­ния:

барьер­ной функ­ции лим­фо­ид­но­го коль­ца глот­ки;
эритро­ген­ной экзо­ток­сич­но­сти (скар­ла­ти­на);
кла­пан­но­го аппа­ра­та серд­ца (рев­ма­ти­че­ский эндо­кар­дит);
почеч­ных клу­боч­ков (пост­стреп­то­кок­ко­вый гло­ме­ру­ло­не­фрит);
имму­но­ло­ги­че­ской толе­рант­но­сти (пере­крёст­ные анти­те­ла).

Пра­виль­ной иден­ти­фи­ка­ции воз­бу­ди­те­ля спо­соб­ству­ет бак­те­рио­ло­ги­че­ский посев маз­ка из зева с опре­де­ле­ни­ем чув­стви­тель­но­сти. Назна­ча­ет­ся экс­пресс-тест на анти­ген стреп­то­кок­ка груп­пы A (стреп­та­тест), антистрептолизин‑O (АСЛО) и общий ана­лиз кро­ви. Лече­ние вклю­ча­ет в себя анти­био­ти­ки пени­цил­ли­но­во­го ряда и симп­то­ма­ти­че­скую тера­пию.

Впер­вые стреп­то­кокк опи­сал Биль­рот в 1874 году. В насто­я­щее вре­мя БГСА сохра­ня­ет 100% чув­стви­тель­ность к пени­цил­ли­ну. В свя­зи с этим рев­ма­то­ло­гия дела­ет акцент на про­фи­лак­ти­ку рев­ма­ти­че­ской лихо­рад­ки бицил­ли­ном.

Сто­ит отме­тить, что стреп­то­кок­ки клас­си­фи­ци­ру­ют­ся по гемо­ли­зу (аль­фа, бета, гам­ма) и серо­груп­пам (A, B, C, D). S. agalactiae (груп­па B) опа­сен для ново­рож­дён­ных, вызы­вая пнев­мо­нию и менин­гит.

Основные факторы патогенности

До сих пор клю­че­вым зве­ном виру­лент­но­сти БГСА явля­ет­ся M‑протеин кле­точ­ной стен­ки, подав­ля­ю­щий фаго­ци­тоз. Нет сомне­ний, что стреп­то­ли­зи­ны O и S раз­ру­ша­ют эрит­ро­ци­ты и лей­ко­ци­ты. Досто­вер­но извест­но, что во вре­мя про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са гиа­лу­ро­ни­да­за («фак­тор рас­про­стра­не­ния») раз­дви­га­ет соеди­ни­тель­ную ткань.

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 3 груп­пы забо­ле­ва­ний, вызы­ва­е­мых стреп­то­кок­ком.

Поверх­ност­ные и гной­ные инфек­ции

Кото­рые свя­за­ны с анги­ной, фарин­ги­том, импе­ти­го, скар­ла­ти­ной, рожей. Одна­ко, в даль­ней­шем вра­чи выде­ли­ли некро­ти­че­ский фас­ци­ит как одну из самых агрес­сив­ных форм.

Имму­но­опо­сре­до­ван­ные ослож­не­ния

Суще­ству­ют при острой рев­ма­ти­че­ской лихо­рад­ке и пост­стреп­то­кок­ко­вом гло­ме­ру­ло­не­фри­те. Осно­вой пато­ло­гии явля­ет­ся моле­ку­ляр­ная мимик­рия M‑белка и анти­ге­нов мио­кар­да. В неко­то­рых аспек­тах про­во­дят­ся парал­ле­ли с сен­си­би­ли­за­ци­ей орга­низ­ма. Дети с часты­ми анги­на­ми, прак­ти­че­ски все­гда име­ют риск поро­ка серд­ца.

Ток­си­че­ские и гене­ра­ли­зо­ван­ные

Соглас­но кото­рым син­дром стреп­то­кок­ко­во­го ток­си­че­ско­го шока (STSS) ведёт к гипо­тен­зии и некро­зам, а сеп­сис — к поли­ор­ган­ной недо­ста­точ­но­сти.

В чём схо­дят­ся мно­гие педи­ат­ры, так это в том, что анги­ну нуж­но лечить пени­цил­ли­ном 10 дней. То есть корот­кие кур­сы ведут к реци­ди­вам и рев­ма­тиз­му. Учё­ны­ми опре­де­ле­ны кри­те­рии рев­ма­ти­че­ской лихо­рад­ки Джон­са: кар­дит, поли­арт­рит, хорея, коль­це­вид­ная эри­те­ма и под­кож­ные узел­ки.

Симптоматика стрептококковых инфекций

Типич­ное раз­ви­тие остро­го тон­зил­ли­та начи­на­ет­ся с рез­кой боли в гор­ле и лихо­рад­ки. Налё­ты у боль­ных гной­ные на мин­да­ли­нах. После адек­ват­но­го кур­са анти­био­ти­ка насту­па­ет выздо­ров­ле­ние.

Глав­ным мая­ком нару­ше­ний ста­но­вят­ся локаль­ные и систем­ные зна­ки, такие как:

яркая отгра­ни­чен­ная гипе­ре­мия зева и мин­да­лин;
гной­ные фол­ли­ку­лы или лаку­нар­ные проб­ки;
уве­ли­че­ние и болез­нен­ность под­че­люст­ных лим­фо­уз­лов;
мел­ко­то­чеч­ная сыпь при скар­ла­тине («носо­губ­ный тре­уголь­ник Фила­то­ва»);
мигри­ру­ю­щий поли­арт­рит и кар­дит при рев­ма­тиз­ме.

Все­го, выде­ля­ют 4 кли­ни­че­ские фор­мы БГСА-инфек­ции: тон­зил­ло­фа­рин­гит, скар­ла­ти­ну, импе­ти­го и инва­зив­ные фор­мы.

Диагностические мероприятия

Клю­че­вым мето­дом явля­ет­ся экс­пресс-тест на анти­ген БГСА (стреп­та­тест) и бак­те­рио­ло­ги­че­ский посев. Понят­но, что на началь­ных эта­пах паци­ент лечит гор­ло народ­ны­ми сред­ства­ми. Исклю­че­ния могут состав­лять дети с рев­ма­ти­че­ской лихо­рад­кой в ана­мне­зе.

Когда налё­ты ати­пич­ны, адек­ват­ность осмот­ра допол­ня­ет­ся лабо­ра­тор­ны­ми теста­ми. Основ­ной опрос вклю­ча­ет исклю­че­ние диф­те­рии. Важ­ны такие момен­ты, как:

опре­де­ле­ние резуль­та­та стреп­та­те­ста (за 5 минут);
нали­чие или отсут­ствие плё­нок, не сни­ма­ю­щих­ся шпа­те­лем (диф­те­рия!).

Как извест­но, повы­ше­ние АСЛО в дина­ми­ке под­твер­жда­ет стреп­то­кок­ко­вую этио­ло­гию. Паци­ент сда­ёт общий ана­лиз кро­ви.

В ходе тести­ро­ва­ния важ­но исклю­чить инфек­ци­он­ный моно­нук­леоз, поэто­му врач-педи­атр назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

стреп­та­тест экс­пресс-мето­дом;
посев маз­ка из зева;
общий ана­лиз кро­ви (лей­ко­ци­тоз, ней­тро­фи­лёз);
АСЛО в дина­ми­ке.

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет про­ве­де­ние Эхо-КГ при подо­зре­нии на рев­мо­кар­дит, когда уль­тра­звук даёт деталь­ную кар­ти­ну веге­та­ций на кла­па­нах и регур­ги­та­ции.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, изле­чить ост­рый тон­зил­лит мож­но за 10 дней пени­цил­ли­на. Рев­ма­ти­че­ская лихо­рад­ка тре­бу­ет мно­го­лет­ней бицил­ли­но­про­фи­лак­ти­ки. Про­грес­си­ру­ю­щий порок серд­ца ведёт к сер­деч­ной недо­ста­точ­но­сти и инва­лид­но­сти. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность бицил­ли­но­про­фи­лак­ти­ки — до 21 года при кар­ди­те.

Очень ред­кие паци­ен­ты избе­га­ют рев­ма­тиз­ма при адек­ват­ном лече­нии анги­ны. Стреп­то­кокк оста­ёт­ся основ­ной при­чи­ной поро­ков серд­ца в раз­ви­ва­ю­щих­ся стра­нах, поэто­му суще­ству­ют про­грам­мы вак­ци­на­ции. Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия создать вак­ци­ну про­тив M‑белка.

Для мно­гих вра­чей суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что свое­вре­мен­ная диа­гно­сти­ка анги­ны стреп­та­те­стом, пол­ный 10-днев­ный курс пени­цил­ли­на, отказ от досроч­ной отме­ны анти­био­ти­ка явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми про­фи­лак­ти­ки. Зака­ли­ва­ние, сана­ция оча­гов хро­ни­че­ской инфек­ции (кари­ес) явля­ют­ся при­чи­на­ми, сни­жа­ю­щи­ми риск носи­тель­ства БГСА.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия инфек­то­ло­гии золо­тым стан­дар­том явля­ют­ся пени­цил­ли­ны. Вся тера­пия направ­ле­на на эра­ди­ка­цию воз­бу­ди­те­ля и предот­вра­ще­ние ослож­не­ний. Не суще­ству­ет народ­но­го сред­ства, спо­соб­но­го заме­нить 10-днев­ный курс.

При­ме­ня­ют­ся амок­си­цил­лин внутрь или бен­за­тин-бен­зил­пе­ни­цил­лин (Бициллин‑1) внут­ри­мы­шеч­но одно­крат­но. Одна­ко, при аллер­гии назна­ча­ют мак­ро­ли­ды (ази­т­ро­ми­цин) или цефа­ло­спо­ри­ны. Дру­гим при­знан­ным мето­дом при рев­ма­тиз­ме явля­ет­ся дли­тель­ная бицил­ли­но­про­фи­лак­ти­ка (Бициллин‑5 раз в 3–4 неде­ли).

Одна­ко, сре­ди побоч­ных дей­ствий пени­цил­ли­нов отме­ча­ют­ся: аллер­гия, ана­фи­лак­ти­че­ский шок, дис­бак­те­ри­оз. Если у боль­но­го некро­ти­че­ский фас­ци­ит, врач выпол­ня­ет немед­лен­ную хирур­ги­че­скую обра­бот­ку раны и добав­ля­ет клин­да­ми­цин.

Сто­ит отме­тить, что для адап­та­ции роди­те­лей к дли­тель­ной про­фи­лак­ти­ке рев­ма­тиз­ма и сни­же­ния стра­ха уко­лов при­ме­ня­ют­ся разъ­яс­ни­тель­ные бесе­ды. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет осо­знать важ­ность дис­ци­пли­ны, немно­го свык­нуть­ся с еже­ме­сяч­ны­ми инъ­ек­ци­я­ми и помо­гать мед­сест­ре соблю­дать гра­фик.

Полез­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми после анги­ны счи­та­ет­ся щадя­щий режим, кон­троль ана­ли­за мочи через 2 неде­ли и дру­гие, кото­рые сни­жа­ют риск гло­ме­ру­ло­не­фри­та и улуч­ша­ют вос­ста­нов­ле­ние, спо­соб­ству­ют смяг­че­нию отдель­ных симп­то­мов.