Что такое язвенный проктит

Вос­па­ли­тель­ное забо­ле­ва­ние пря­мой киш­ки язвен­ный прок­тит – это огра­ни­чен­ная фор­ма неспе­ци­фи­че­ско­го язвен­но­го коли­та (НЯК), пора­жа­ю­щая толь­ко сли­зи­стую пря­мой киш­ки. Забо­ле­ва­ние раз­ви­ва­ет­ся у людей моло­до­го воз­рас­та и про­яв­ля­ет­ся тенез­ма­ми, кро­вя­ни­сты­ми выде­ле­ни­я­ми и диа­ре­ей.

Ковар­ство язвен­но­го прок­ти­та заклю­ча­ет­ся в его спо­соб­но­сти про­грес­си­ро­вать в лево­сто­рон­ний и тоталь­ный колит у 30% паци­ен­тов в тече­ние 5 лет. Симп­то­мы могут напо­ми­нать гемор­рой, инфек­ци­он­ный колит или аналь­ную тре­щи­ну. Одна­ко, по мере обра­зо­ва­ния эро­зий и язв, симп­то­мо­ком­плекс ста­но­вит­ся более выра­жен­ным и име­ет чёт­кие нару­ше­ния:

целост­но­сти сли­зи­стой обо­лоч­ки пря­мой киш­ки;
акта дефе­ка­ции (тенез­мы, лож­ные позы­вы);
гемо­ста­за (рек­таль­ные кро­во­те­че­ния);
вод­но-элек­тро­лит­но­го балан­са (при диа­рее);
каче­ства жиз­ни (соци­аль­ная дез­адап­та­ция).

Пра­виль­ной поста­нов­ке диа­гно­за спо­соб­ству­ет рек­то­ро­ма­но­ско­пия с биоп­си­ей. Назна­ча­ет­ся коло­но­ско­пия для оцен­ки про­тя­жён­но­сти, ана­лиз кала на каль­про­тек­тин, посев и общий ана­лиз кро­ви. Лече­ние вклю­ча­ет в себя меса­ла­зин в све­чах, топи­че­ские глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­ды и био­ло­ги­че­скую тера­пию при рези­стент­но­сти.

Впер­вые НЯК опи­сал Уилкс в 1859 году. В насто­я­щее вре­мя язвен­ный прок­тит — самая частая и лёг­кая фор­ма НЯК. В свя­зи с этим гастро­эн­те­ро­ло­гия стре­мит­ся к ран­ней диа­гно­сти­ке и предот­вра­ще­нию прок­си­маль­но­го рас­про­стра­не­ния.

Сто­ит отме­тить, что пато­ло­гия име­ет ауто­им­мун­ную при­ро­ду и часто ассо­ци­и­ро­ва­на с пер­вич­ным скле­ро­зи­ру­ю­щим холан­ги­том. У куря­щих паци­ен­тов пара­док­саль­но про­те­ка­ет лег­че, чем у неку­ря­щих.

Основные причины заболеваемости

До сих пор клю­че­вым зве­ном счи­та­ет­ся нару­ше­ние иммун­ной толе­рант­но­сти к кишеч­ной мик­ро­био­те. Нет сомне­ний, что акти­ва­ция Th2-лим­фо­ци­тов и выброс про­вос­па­ли­тель­ных цито­ки­нов вызы­ва­ют крип­тит и абсцес­сы. Досто­вер­но извест­но, что во вре­мя про­грес­си­ро­ва­ния про­цес­са язвы сли­ва­ют­ся, но огра­ни­чи­ва­ют­ся сли­зи­стой обо­лоч­кой.

В основ­ном, рас­смат­ри­ва­ют­ся 3 тео­рии пато­ге­не­за.

Имму­но­ге­не­ти­че­ская тео­рия

Кото­рая свя­за­на с мута­ци­я­ми в генах HLA-B27 и NOD2. Одна­ко, в даль­ней­шем вра­чи выяс­ни­ли, что фак­то­ры внеш­ней сре­ды (дие­та, анти­био­ти­ки) игра­ют роль триг­ге­ра.

Мик­роб­ная и барьер­ная гипо­те­за

Суще­ству­ет при нару­ше­нии плот­ных кон­так­тов эпи­те­лия. Осно­вой пато­ло­гии явля­ет­ся транс­ло­ка­ция бак­те­рий и акти­ва­ция мак­ро­фа­гов. В неко­то­рых аспек­тах про­во­дят­ся парал­ле­ли с инфек­ци­он­ным коли­том (Campylobacter, Clostridioides difficile). Паци­ен­ты, пере­нёс­шие кишеч­ную инфек­цию, прак­ти­че­ски все­гда име­ют повы­шен­ный риск НЯК.

Пси­хо­со­ма­ти­че­ская тео­рия

Соглас­но кото­рой хро­ни­че­ский стресс обост­ря­ет тече­ние через ось «мозг-кишеч­ник», но не явля­ет­ся пер­во­при­чи­ной.

В чём схо­дят­ся мно­гие коло­пр­ок­то­ло­ги, так это в том, что меса­ла­зин в све­чах — тера­пия пер­вой линии. То есть топи­че­ские фор­мы 5‑АСК пред­по­чти­тель­нее перо­раль­ных при изо­ли­ро­ван­ном прок­ти­те. Учё­ны­ми опре­де­ле­ны цели тера­пии: кли­ни­че­ская ремис­сия и эндо­ско­пи­че­ское зажив­ле­ние сли­зи­стой.

Симптоматика язвенного проктита

Типич­ное раз­ви­тие подо­строе: уча­ще­ние сту­ла с при­ме­сью кро­ви и сли­зи. Тенез­мы у боль­ных мучи­тель­ные, с чув­ством непол­но­го опо­рож­не­ния. После кур­са рек­таль­ных форм меса­ла­зи­на дости­га­ет­ся ремис­сия.

Глав­ным мая­ком нару­ше­ний ста­но­вят­ся рек­таль­ные и систем­ные зна­ки, такие как:

лож­ные позы­вы к дефе­ка­ции (тенез­мы);
при­месь алой кро­ви и сли­зи в сту­ле;
часто­та сту­ла до 4–6 раз в сут­ки;
чув­ство непол­но­го опо­рож­не­ния пря­мой киш­ки;
пери­аналь­ное раз­дра­же­ние и маце­ра­ция.

Все­го, выде­ля­ют 4 сте­пе­ни тяже­сти: лёг­кую, сред­не­тя­жё­лую, тяжё­лую и фуль­ми­нант­ную (ред­ко при изо­ли­ро­ван­ном прок­ти­те).

Диагностические мероприятия

Клю­че­вым мето­дом явля­ет­ся рек­то­ро­ма­но­ско­пия с биоп­си­ей. Понят­но, что на началь­ных эта­пах паци­ент спи­сы­ва­ет кровь на гемор­рой. Исклю­че­ния могут состав­лять паци­ен­ты с семей­ным ана­мне­зом НЯК.

Когда прок­тит вери­фи­ци­ро­ван, адек­ват­ность коло­но­ско­пии оце­ни­ва­ет прок­си­маль­ную гра­ни­цу. Основ­ной опрос вклю­ча­ет выяс­не­ние вне­ки­шеч­ных про­яв­ле­ний. Важ­ны такие момен­ты, как:

опре­де­ле­ние уров­ня каль­про­тек­ти­на в кале;
нали­чие или отсут­ствие инфек­ций (посев кала, ток­си­ны C. difficile).

Как извест­но, биоп­сия пока­зы­ва­ет крип­тит, абсцес­сы крипт и базаль­ный лим­фо­плаз­мо­ци­тоз. Паци­ент сда­ёт общий ана­лиз кро­ви.

В ходе тести­ро­ва­ния важ­но исклю­чить болезнь Кро­на и инфек­ци­он­ный колит, поэто­му врач-прок­то­лог назна­ча­ет ком­плекс диа­гно­сти­ки:

рек­то­ро­ма­но­ско­пию с биоп­си­ей;
коло­но­ско­пию для оцен­ки про­тя­жён­но­сти;
ана­лиз кала на фекаль­ный каль­про­тек­тин;
посев кала на инфек­ции.

По мне­нию вра­чей, важ­ное зна­че­ние име­ет про­ве­де­ние хро­мо­эн­до­ско­пии с при­цель­ной биоп­си­ей при дли­тель­но­сти более 8 лет, когда окра­ши­ва­ние даёт деталь­ную кар­ти­ну дис­пла­зии для скри­нин­га рака.

Профилактика и прогноз заболевания

Как уже ска­за­но выше, изле­чить язвен­ный прок­тит нель­зя, но достичь ремис­сии реаль­но. Про­грес­си­ру­ю­щее рас­про­стра­не­ние ведёт к пан­ко­ли­ту. Сред­няя про­дол­жи­тель­ность ремис­сии на под­дер­жи­ва­ю­щей тера­пии меса­ла­зи­ном — годы.

Очень ред­кие паци­ен­ты пол­но­стью отме­ня­ют тера­пию без реци­ди­ва. НЯК ста­но­вит­ся управ­ля­е­мым забо­ле­ва­ни­ем, поэто­му суще­ству­ют про­то­ко­лы скри­нин­га рака. Пред­при­ни­ма­ют­ся уси­лия создать транс­план­та­цию фекаль­ной мик­ро­био­ты.

Для мно­гих коло­пр­ок­то­ло­гов суще­ству­ет твёр­дая убеж­дён­ность, что регу­ляр­ный при­ём под­дер­жи­ва­ю­щей дозы меса­ла­зи­на, отказ от НПВС и куре­ние (пара­док­саль­но!) явля­ют­ся осно­во­по­ла­га­ю­щи­ми фак­то­ра­ми кон­тро­ля. Свое­вре­мен­ная коло­но­ско­пия, исклю­че­ние стрес­сов явля­ют­ся при­чи­на­ми, замед­ля­ю­щи­ми про­грес­си­ро­ва­ние.

Лечебные мероприятия

На совре­мен­ном эта­пе раз­ви­тия гастро­эн­те­ро­ло­гии тера­пия сту­пен­ча­тая. Вся помощь направ­ле­на на зажив­ле­ние сли­зи­стой. Не суще­ству­ет дие­ты, спо­соб­ной заме­нить меса­ла­зин.

При­ме­ня­ют­ся рек­таль­ные фор­мы меса­ла­зи­на (све­чи, пена) — тера­пия пер­вой линии. Одна­ко, при недо­ста­точ­ном отве­те добав­ля­ют рек­таль­ные сте­ро­и­ды (буде­со­нид) или систем­ный пред­ни­зо­лон. Дру­гим при­знан­ным мето­дом при рези­стент­но­сти явля­ет­ся био­ло­ги­че­ская тера­пия (анти-ФНО, ведо­ли­зу­маб).

Одна­ко, сре­ди побоч­ных дей­ствий сте­ро­и­дов отме­ча­ют­ся: остео­по­роз, гиперг­ли­ке­мия, син­дром Кушин­га. Если у боль­но­го фуль­ми­нант­ное тече­ние, врач выпол­ня­ет кол­эк­то­мию.

Сто­ит отме­тить, что для адап­та­ции паци­ен­тов к хро­ни­че­ско­му тече­нию и сни­же­ния стра­ха онко­ло­гии при­ме­ня­ют­ся пси­хо­со­ци­аль­ные мето­ды. Пси­хо­ло­ги­че­ская под­держ­ка помо­га­ет осо­знать кон­тро­ли­ру­е­мость, немно­го свык­нуть­ся с рек­таль­ны­ми фор­ма­ми и помо­гать семье соблю­дать дие­ту.

Полез­ны­ми меро­при­я­ти­я­ми после дости­же­ния ремис­сии счи­та­ет­ся под­дер­жи­ва­ю­щая тера­пия, кон­троль желе­за и дру­гие, кото­рые сни­жа­ют риск реци­ди­ва и улуч­ша­ют каче­ство жиз­ни, спо­соб­ству­ют смяг­че­нию отдель­ных симп­то­мов.